群内讨论
放射小白:
老年男性，吸烟史40年；影像表现，左肺尖后段见结节，内部考虑气管或空腔，增强强化不明显，定性恶性，首先考虑肺腺癌，鉴别鳞癌、小细胞肺癌、淋巴上皮瘤样癌，最后挂上感染性病变，结核。
谢加平:
无症状，左肺上叶两个结节，边缘模糊的GGO，见平直征，无三管三力特点，低强化，较大结节偏肺门则见干性小空洞，空洞内壁规则，环形强化，周围见多发小卫星状（气腔结节），伴随向左肺门引流增厚的支气管（守定气道感），支持肉芽肿性肺结核，与隐球菌鉴别，支气管镜肺泡灌洗液和隐球荚膜抗原试验检查。
赖晓宇:
考虑炎性肉芽肿，结核，隐球
旁观者:
老年，无症状。体检发现。吸烟40年。左肺多发结节，似乎有模糊的晕，大结节内空泡，周围有卫星灶，强化不明显。轻微分叶，细微毛刺。右肺下叶斑片影。似乎整个肺野有小树芽感觉。纵隔淋巴结肿大不明显，考虑恶性，年龄加吸烟加体检结节。隐球菌需要排除，结核非结核待查。总体觉得粘液腺癌可能
一切∮随缘:
左肺多发结节，较大结节形态不规则，边缘可见毛刺，分叶，似可见磨玻璃影，边界清楚，近端可见空泡，增强扫描不均匀强化，男性，有吸烟史，考虑恶性，腺癌，鳞癌
go and see:
结节类似，强化不明显，多发小空洞，考虑肉芽肿性炎，隐球菌＞结核，鉴别结核。
采莲:
老年男性，查体发现，吸烟史40年，左肺上叶一类圆形实性结节，边缘光滑，有血管贴边征，均匀强化，中间有支气管？周围有一小结节，考虑良性结节，炎性结节，肺结核可能，或隐球。鉴别PSP，肺癌。
若晗:
男性，体检发现两肺多发结节，结节晕症，有轻度强化，考虑炎性肉芽肿可能性大
离殇🍐:
老年男性，体检发现肺结节，吸烟40年，左肺上叶2枚结节，较大者可见支气管扩张，边缘稍模糊，增强病灶内见散在小斑片状坏死，血管贴边通行部分包埋，可以考虑结核，腺癌及淋巴上皮瘤样癌。
joyzhy:
中老年人，体检。左肺上叶两枚结节，支气管进入，边缘似有晕，延迟强化，考虑炎性肉芽肿结节，隐球菌？，鉴别肿瘤性病变，建议活检
AAA张春雨:
老年，重度吸烟者，虽然腺癌特征十足，但这个是小细胞肺癌的好发部位，还是考虑小细胞肺癌吧。
谢加平:
结节内侧支气管壁环形增厚，支持气道来源感染性肉芽肿病变。
重建冠状面支气管向左肺门引流，也是炎性特点。
张丽红:
左肺上叶两处结节影，密度一致，周围有晕。大的结节内是空洞还是支气管影？我不确定。整体感觉良性，隐球。鉴别腺癌。
蔡磊:
左肺上叶一较大类圆形实性结节，边缘偏膨隆，浅分叶，细较长毛刺，有清晰GGO，结节内小空泡，增强密度偏低，边缘见清晰血管影，近胸膜面下一较小实性结节，其内似也有小点状低密度影，考虑淋巴上皮瘤样癌，鉴别腺癌。
冰柠雨露:
左肺上叶两个结节，较大者位于肺门旁，病灶有分叶征及小棘状突起，冠状位见毛刺，视频看似有晕，与支气管关系密切，包绕支气管，1首先考虑腺癌，多中叶型，2结核，3肺癌伴肺内转移？另见双上叶多发小结节，合并呼吸性细支气管炎？
段建民:
老年男性，发现左肺结节，胸部CT提示左肺上叶结节和占位，大的为圆形团块，内部有周围有磨玻璃影，有空泡，周围有磨玻璃影，大的圆形肿块呈膨胀性生长，周围有小的毛刺。小结节为左上叶胸膜下。增强CT可见大肿块内部有不均匀的强化，大的肿块考虑肿瘤性病变可能性大。腺癌？
病例结果
肉芽肿性炎
南边老师点评
1.从图片上可以看到两肺内有树芽影，而且树芽有聚集在一起的特点。
2.左肺上叶前段的较小病灶边缘有结节融合的征象，下缘更明显。
3.左肺上叶尖后段较大的病灶边缘有毛刺样影，是结节重叠融合的改变。结节融合是以多灶性、多态性、树芽征为主，即树芽征融合，融合后增大，内部坏死，强化是薄壁环形强化，内部坏死无强化，中间见无壁空洞，所以首先考虑结核。
病例回顾
1.老年男性，吸烟史40余年，无明显临床症状，实验室检查无异常。体检发现肺结节。
2.影像表现为两肺多发结节影，散在树芽影，前段结节呈不规则，有多结节融合趋势。尖后段近肺门较大结节有凹陷、平直及边界不清的磨玻璃晕、棘状突起及毛刺，未见明确深分叶，少张力，薄壁环形强化，整体强化不显著。小空洞内壁光整，未见液平面或脊状结构，局部支气管旁现侧出，壁增厚。双肺门及纵隔未见增大淋巴结。
近肺门区较大类圆形病灶缺乏明确指向性特征，绒球状，少张力，环形弱强化。但如此小结节影内出现明显空洞则多见于炎性病变，而较少见于新生物。
周为多发病灶，树芽影，边界可分辨有一定程度雷同感，融合趋势，患者缺乏临床表现，也更支持慢性炎性性病灶，如结核、隐球菌等肉芽肿性炎。如有新旧不等，钙化或者硬树芽等呈现，则更支持前者。
可惜本例未能获取病原学直接证据。
知识拓展
肺肉芽肿性疾病是指各种原因导致的组织病理形态以肉芽肿病变为主或含有肉芽肿病变的肺疾病的统称，是一组高度异质性的疾病。
根据其病因不同，可分为感染性和非感染性两大类。肉芽肿性肺疾病种类繁多，治疗及转归截然不同，准确诊断对指导临床治疗有重要意义。不同病因的肺肉芽肿性疾病在临床及影像上各有一些特点，但更多是非特异性的表现，需要病理检查证实是否存在肉芽肿病变并进一步确定疾病类型。
肺肉芽肿性疾病包括多种不同病因的疾病，有感染性疾病（分枝杆菌感染、真菌感染等），也有多种非感染性疾病。有些疾病较常见，如肺结核病、结节病、真菌感染及过敏性肺炎。
肉芽肿是指增生活化的组织细胞及其衍生细胞和炎性细胞的局灶性聚集。肉芽肿中的组织细胞形态多样，常呈细胞核长圆形、细胞间边界不清，似上皮细胞样，即所谓的“上皮样细胞”。有时组织细胞可以呈梭形，常伴有不同形态的多核巨细胞。
肉芽肿的显微镜下形态可分为2种：形成良好的肉芽肿及松散的肉芽肿结节。
（1）形成良好的肉芽肿结节：是指肉芽肿中的上皮样组织细胞、多核巨细胞排列紧密，境界清楚，最典型的是结节病，还可见于慢性铍肺、结核病、肉芽肿性淋巴细胞性间质性肺病、坏死性结节病样肉芽肿病等。
（2）松散的肉芽肿结节：肉芽肿结节中组织细胞及多核巨细胞排列松散，肉芽肿境界不清，有时仅见散在多核巨细胞，见于过敏性肺炎、肉芽肿性多血管炎（GPA）、真菌感染、热浴肺病、药物引起的肺部反应等。另外，免疫抑制患者的结核病及部分非结核分枝杆菌（NTM）感染的肉芽肿，上皮样细胞常排列疏松，有时缺乏多核巨细胞，容易被忽略。
肺肉芽肿性疾病肺内分布：
（1）沿淋巴道分布：肺内淋巴管主要沿胸膜、小叶间隔和支气管血管束分布，主要见于结节病、淋巴瘤、尘肺等疾病。
（2）沿气道分布：是指肉芽肿病变主要分布在支气管、细支气管及其周围组织，见于感染性疾病的气道播散（如分枝杆菌和真菌感染，常伴有气道上皮的破坏和炎性细胞浸润）、过敏性肺炎、吸入性肺炎、支气管中心性肉芽肿病。
（3）随机分布：在肺组织内无一定分布规律多发性结节状病变，主要见于血源播散性肺结核等感染性疾病。
关于肉芽肿性炎坏死:
(1)凝固性坏死及干酪样坏死：凝固性坏死为细胞核消失，细胞外形存在；干酪样坏死为细胞核及细胞外形消失，似干酪，多见于肺结核。
(2)化脓样坏死：脓腔伴较多中性粒细胞，多见于真菌和NTM感染。
(3)地图样噬碱性坏死:坏死呈地图样，内见大量中性粒细胞及核碎片，呈噬碱性染色，多见于GPA。
摘自《肺肉芽肿性疾病病理诊断原则及流程专家建议》
关于结节融合征象：
1. 首先病灶多发，其中有一个较大的病灶，病灶形态多样性，有平直有凹陷，似乎是多个结节重叠融合形成的；也可以附近小病灶与大病灶连在一起，这类的病变通常首先考虑结核，特殊感染等。
2. 病生改变可能是病菌进入人体后呈一团、一簇在肺内增殖同时形成多个病灶，在肺内气道分布、淋巴道分布，甚至随机分布后形成具有各自独特的影像特点。
3. 气道分布表现：树芽征、腺泡结节等，由于病变造成反复渗出、增生、坏死，病灶会相互融合增大，所以病变会有多态性表现。