No.1
双下肢动静脉解剖
1.下肢动脉
按照 TASCⅡ分级标准，将下肢动脉分为三类：
主髂动脉
股腘动脉
膝下动脉
注：
右下肢 Right lower limb（髂总动脉 common iliac artery，髂内动脉 internal iliac artery，髂外动脉 external iliac artery，股深动脉 profunda femoral artery，股浅动脉 superficial femoral artery，腘动脉 popliteal artery，胫前动脉 anterior tibial artery，腓动脉 peroneal artery，胫后动脉 posterior tibial artery，足背动脉 dorsalis pedis artery）
左下肢 left lower limb（主髂动脉 aortoiliac artery，股腘动脉 femoropopliteal，膝下动脉 crural）
注：右下肢动脉（髂总动脉 common iliac artery，髂内动脉 internal iliac artery，髂外动脉 external iliac artery，股动脉 femoral artery，股深动脉 profunda femoral artery，腘动脉 popliteal artery，胫前动脉 anterior tibial artery，腓动脉 peroneal artery，胫后动脉 posterior tibial artery）
右下肢静脉（髂总静脉 common iliac vein，髂内静脉 internal iliac vein，股总静脉 common femoral vein，大隐静脉 saphenous vein, 股静脉 femoral vein，股深静脉 deep femoral vein，腘静脉 popliteal vein，腓静脉 peroneal vein，胫后静脉 posterior tibial vein 胫前静脉 anterior tibial vein）
2.下肢静脉
下肢浅静脉，指大隐静脉和小隐静脉。
肌间静脉丛属于深静脉系统，深静脉包括髂静脉、股静脉、股浅静脉（虽然叫浅，仍然属于深静脉系统啊！！！）、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉，腓静脉等。
大隐静脉在内侧（巧记忆：大大隐藏起来的静脉，所以在内侧）。
小隐静脉在后外（巧记忆：小小静脉较张扬，所以在后外侧）。
胫前静脉相对独立，直接汇入腘静脉; 胫后静脉和腓静脉比较要好，汇合后进入腘静脉。
No.2
双下肢动静脉CTA扫描技术
近年来的多层螺旋 CT，以更高的速度、更小的薄层、更大范围的容积扫描功能及多种后处理重建方式，使多层螺旋 CT 血管成像 (Multislice spiral CTangngraphy MSCTA) 在显示下肢动脉疾病方面有独特的优势，逐渐成为诊断血管病变及评估手术疗效的首选影像学检查方法。
下肢 CTA 的适应症及禁忌症
适应症
狭窄闭塞：
1. 动脉硬化性闭塞症
2. 血栓闭塞性脉管炎
3. 急性血栓
扩张：
动脉瘤，假性动脉瘤，夹层，动静脉瘘
禁忌症
碘过敏，甲亢患者，肾功能不全患者等
双源 CT 是在目前成熟的 64 层 CT 技术上，加装两个零兆金属球管与两套控测器系统，实现电磁直接驱动，并采用先进静音技术，特殊的放射线校正技术，双源 CT 扫描速度快，两个 X 线源的总能量达 160 kV。即使在最快的扫描和进床速度下，也能确保极佳的图像质量，双源 CT 先进的图像重建技术, 允许亚毫米神经血管 CT 检查，全自动减影算法，将血管与骨骼分离。双源 CT 的临床应用挖掘更丰富、更细微、更本质的疾病信息。
下肢动脉系统血管技术的相关步骤（举例）
1、机器设备
西门子双源 CT.SOMATOMDefintion 200m l ultravist370 非离子型对比剂，悬吊式双筒高注射器，ME DRAD stelant SCT2112。
2、检查体位和扫描范围
患者仰卧位，双手上举过头，从第 4 腰椎平面至足底作为扫描范围。
3、扫描程序及下肢血管内对比剂峰值的测试
对比剂静脉高压团注后，经过血液循环到达下肢动脉，为了准确掌握对比剂到达髂总动脉和腘动脉的峰值时间, 分别在第 4 腰椎平面和膝关节平面，进行测试对比剂在血管内到达的峰值时间。在对比剂到达髂总动脉达到峰值时，开始扫描，延迟时间以后, 在对比剂到腘动脉达到峰值时，完成全部下肢扫描。
髂总动脉内, 对比剂峰值的测试，肘静脉注射 15 ml 对比剂, 延迟 15s 在第 4 腰椎水平面, 对比剂自动跟踪技术, 利用 DynEva 软件读出对比剂到达髂总动脉内的峰值时间 T1。同理，在膝关节平面，读出动脉和峰值时间 T2。
下肢动脉 CT 扫描，扫描序列为 AngidRunoff 肘静脉注射对比剂以后，延迟时间为 T1，下肢动脉扫描时间 (Scan time) 设置为 2(T2- T1)。扫描 参数 120 kV，eff 38 mas re120mAs 层厚 0. 75 mm。
4、对比剂用量及其注射速率，采用双筒高压注射器，于肘静脉以 5 ml/s 注射 170 mlUltravist370 离子型对比剂，注射完毕后以相同流率推理生理盐水 40 ml。
5、CT 扫描双源 CT 有 2 个 X 线管及相应的 2 套探测器系统, 使用 Z 轴飞焦点技术，可获得旋转 1 圈 64 层，0.6 mm 层厚的图像，机架旋转 1 圈 333ms 由于 CT 扫描速度极快，下肢动脉 CT 扫描速度必须与下肢动脉系统对比剂流入速度匹配。为此必须测出下肢动脉峰值时间，才能做好下肢动脉血管成像，双源 CT 扫描技术, 得到可靠下肢动脉血管成像图像，为临床提高可靠诊断依据。
No.3
双下肢血管CTA后处理技术
在常规扫描的基础上，应用 CT 的多平面重组技术，通过软件的后处理技术可获得常规 CT 扫描发现不到的问题。双下肢血管 CTA 后处理技术通常有：多平面重建 MPR、容积再现 VR、最大密度投影 MIP。
①MPR（multiplanar reformation）
是在三维容积数据中对任意平面的体积元进行重新重组而得到二维断面。
优点：能对病变准确定位，对其形态做出评价。
缺点：不能将一个结构的全部展示在同一平面。
②VR(volume rendering)
对容积矩阵中的每一个体素，根据其 CT 值赋予一定的颜色和不透明度、根据其前后位置关系设定亮度与阴影，最后综合计算出沿每条投射线的二维像素的值，组成图像。
优点:
数据丢失少、对层厚要求不高，边缘柔和。
立体感强、层次多、解剖结构明确。
空间分辨率高，能较好地显示细节。
4. 各组织的显示可灵活调节。
缺点: 运算量大，对计算机要求高，显示管腔和管壁结构不够明显，不易显示严重钙化血管及支架内情况。
③MIP（maximum intensity projection）
原理: 在容积数据的某一个投射方向上，选出沿每条投射线的最高密度的像素，用这些像素组成二维图像。
优点: 使血管和非血管结构边界分明，且很好地显示钙化。
缺点: 前后重叠，易受到骨的影响，也会夸大狭窄的严重程度，且难以评估严重钙化血管及支架内情况。
01
病例一
患者女，57 岁，因 「 头昏头痛，病员左下肢肢体肿胀 」 就诊。
带骨双下肢动脉容积再现（VR）
带骨双下肢动静脉容积再现（VR）
去骨双下肢血管 VR
去骨双下肢血管 MIP
No.4
双下肢动静脉常见病变
下肢动脉疾病是动脉系统常见病、多发病，常见于中老年人。随着生活条件的改善和人口老龄化，下肢动脉疾病的发病率逐渐上升。
1.下肢动脉硬化闭塞症（ASO）
下肢动脉硬化，下肢供血动脉内膜增厚、管壁狭窄或闭塞。中老年男性多见，以腹主动脉远端机髂-股-腘动脉等大-中动脉最易受累。危险因素：吸烟、糖尿病等。早期无明显症状。CTA 表现：下肢动脉管壁多发钙化斑块，管腔凹凸不平，粗细不均。
注：左侧股动脉中段闭塞；双侧髂内动脉节段性闭塞；右侧股动脉中重度狭窄；双侧胫前动脉近中段显影不清，闭塞可能。
注：腹主动脉末端、左侧髂总动脉全长、髂内动脉近段、髂外动脉全长血栓形成并管腔中重度狭窄，部分闭塞；左侧股浅动脉、腘动脉节段性纤细狭窄，左侧胫后动脉、腓动脉闭塞，左侧足背动脉及足底动脉显影差；左侧胫前动脉全程纤细显影。
2.下肢深静脉血栓（DVT）
由多种原因导致血液在下肢深静脉系统内不正常的凝结过程。主要由于血流缓慢、高凝状态、静脉壁损伤。CTA 表现：静脉腔内见充盈缺损，呈特征性的 「 靶征 」。MIP、VR 重建图像表现呈 「 双轨征 」，即静脉官腔内两边线状密度造影剂充盈而中心为低密度血栓带。
左下肢深静脉血栓形成（全程）。
左侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉血栓形成。
3.下肢静脉曲张
静脉曲张是指由于血液瘀滞、静脉管壁薄弱等因素，导致的静脉迂曲、扩张。最长发生部位在下肢。CTV 表现：下肢浅静脉官腔增宽，呈蚯蚓状迂曲、扩张，局部可呈瘤样扩张，当合并深静脉血栓形成时可见深静脉腔内充盈缺损，甚至呈截断征，周围侧支形成。
模式图
注：下肢静脉曲张, 股静脉截断征（黄色箭头所示），大隐静脉代偿（红色箭头所示）
No.5
小结
DSA 目前仍为血管病变诊断的金标准，不仅可显示细小动脉血管，而且可直接进行介入治疗，但有创伤，检查价格昂贵，不适宜年老、体弱及儿童的患者，对轻度粥样硬化斑块容易漏诊，出现并发症的较多。
要想获得好的后处理效果，扫描还是非常重要的，在检查准备阶段多花一点时间都是值得的，这样做后处理和诊断的时间都会减少。CT 血管成像为微创式无创血管检查技术，仅需静脉注射对比剂，掌握好扫描时间，即可获得完善的血管图像。MIP、VR 和 MPR 技术的结合，使病变部位、范围、程度、侧支和闭塞端远侧动脉主干能得以准确显示。双源 CT 血管成像具有扫描速度快、时间分辨率和空间分辨率都很高、解剖覆美面广、后处理功强大、操作方便快捷、无创伤等特点，在评估下肢动脉系统疾病方面，可以很大程度上取代 DSA 的诊断和随访功能，对临床治疗方案的制定有极大的指导意义。
作者 | 桔梗
参考文献
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