临床资料
影像资料
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公众号精选留言
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微信群讨论实录
一切∮随缘:左肺门实性肿块，边缘尚清楚，支气管在病变边缘走形，无阻塞性肺炎及肺不张，平扫病变密度均匀，增强扫描高强化，坏死不明显，病灶下缘可见囊腔影（考虑肺气囊)，纵隔淋巴结无明显增大，临床:老年女性，咯血3天，考虑恶性:腺样囊性癌/黏液表皮癌，类癌？进一步穿刺活检，鉴别TB。
摘星空竹子:
左肺下叶内基底段软组织肿块，不均匀强化，支气管血管推挤移位，未见明显破坏及阻塞征象，老年女性患者，考虑腺癌、淋巴上皮样瘤样癌，鉴别小细胞肺癌、类癌。
若晗:
老年女性，左肺下叶内前基底段病灶，气管堵塞，明显强化，局部坏死，虽然女性，仍考虑鳞癌可能性大，鉴别小细胞肺癌
放射小白:
老年女性，咳血病史，左肺下叶见团块状占位，与周围气管分界不清，增强明显强化，首先考虑黏液表皮样癌，鉴别腺样囊腺癌、腺癌、淋巴上皮瘤样癌。
丽:
老年女性，咳血3天，左下肺门增大，见不规则软组织肿块，支气管腔变窄，增强后动脉期轻度强化，静脉期呈渐进性强化，血管纤细、毛糙，考虑粘表，鉴别类癌，小细胞肺癌。
joyzhy:
老年女性 ，咳血就诊。影像左肺下叶不规则团状软组织占位，近端基底段支气管截断，病变边缘膨隆，增强扫描明显强化，考虑恶性肿瘤，支气管腔内生长，冰山样改变，明显强化，类癌可能，鉴别涎腺肿瘤
琦遇:
定位在哪？左肺下叶哪个段？
摘星空竹子:
内基底段
赖晓宇:
没堵吧？
摘星空竹子:
支气管被推挤，有冠状位和矢状位看支气管情况更好。
Coke with ice:
这个病例的关键点还是在于定位，如果有冠状位或矢状位综合考虑就好了
摘星空竹子:
是的，肿块与支气管的关系显示的不是很清楚。
赖晓宇:
粘表强化一般不会这么强，要是没堵应该PSP要考虑
摘星空竹子:
腺癌很少堵
05
结果
Coke with ice:嗯，老师们都支持恶性。
结果是滑膜肉瘤
06
展开讨论
摘星空竹子:肺滑膜肉瘤太少见了
琦遇:
有啥特点？
Coke with ice:
这个病例仅有这一句结果。这个部位的滑膜肉瘤，需要怀疑到后纵隔来源，在实际工作中，需要反复仔细分析病灶与支气管的关系
琦遇:
多起源胸膜？
Coke with ice:
需要注意这里的淋巴结
lmg:
囊性的是啥？
Coke with ice:
我觉得是坏死。
琦遇:
这个应该是肺来源的
永夜浮光:
07
南边老师分析
南边:二元吧，是不是有过ABPA
琦遇:
确实有支扩
南边:
中内带多发支气管扩张，腔大，壁增厚不明显
琦遇:
大支气管扩张
南边:
要警惕ABPA残留的支气管扩张
Coke with ice:
这个人气道确实不好。
南边:
常规炎性的支扩多在亚段以下为主，支气管受推压为主
Coke with ice:
嗯，段分支还在，夹角受挤压增大了
南边:
病灶表面光滑，深分叶，强化明显
嘻嘻??:
如果没有ct值的情况下和什么对比，称为强化明显
南边:
肌肉
南边:
琦遇:
坏死也明显
南边:
红色——肺动脉、绿色——肺静脉
南边:
如果按我的思路，与支气管关系不密切，大占位，胸膜下，表面光滑，深分叶，首先考虑恶性，癌肉瘤类
依据：
胸膜下区域，大病灶，类圆形，表面光滑——侵袭性弱，常规良性——PSP、错构瘤，强化明显，PSP多见；但是深分叶，要警惕恶性——间叶来源的
PSP不支持的点：1、深分叶 2、肺动脉不粗
赖晓宇:
所以关键还是出现了深分叶
南边:
强化明显PSP首先血供足，常规这时候——肺动脉比对侧粗大，这个反了，肺静脉粗，动脉不粗
南边老师分析
这类病例首先考虑位置有点特别，位于心脏旁边左肺内带，正好在段及亚段支气管分布区域近端，而且跟胸膜关系密切，位于纵隔侧胸膜下；
这三个图，最右侧的为外朝内的恶性肿瘤的表现，会引起近端的支气管包绕、堵塞，但是支气管会稍稍有点推移进入其中，中间是大支气管的病例，腔外生长团块型中叶型的，支气管壁被破坏，最左侧的是腔内的病变堵塞、侵犯，这三种情况不一样；外围朝内的病变会包绕支气管，引起鼠尾状狭窄；而我们这例病例好像跟这三种都不相同，支气管没有受到侵犯，前面支气管有点包绕其中，但是整体形状是分叶状的
肿块形成分叶的基础1、发展速度的不均衡 2、阻挡
前端比较怪把支气管包绕其中，提示有一定侵袭性，但是比较弱，如果重建下可以把支气管分支重建出来，我怀疑小的支气管分支有阻塞，这也是恶性的特点
大肿块、深分叶、边缘光滑一定要警惕恶性的，另外深分叶在软骨成分多的错构瘤也可以
强化明显，肺动脉较对侧更细，肺静脉更粗了，提示不是肺动脉供血；
综合这些因素提示恶性的
08
疾病相关知识
肺滑膜肉瘤
滑膜肉瘤(synovial sarcoma，ss)是一种罕见的软组织肉瘤，约占全身软组织肉瘤的8％。SS并非真正起源于滑膜组织，而可能是起源于多潜能间充质组织，具有纤维和上皮双相分化特点。SS好发于四肢， 尤其是大关节附近。相关文献报道SS还可发生于肺、纵隔、腹部、头部、颈部和心脏。发生于肺和胸膜的SS以原发于四肢的SS转移最为常见。原发于肺的恶性肉瘤以恶性纤维组织细胞瘤和滑膜肉瘤最为常见，约占肺原发恶性肿瘤的0.5％。原发性肺滑膜肉瘤(primary pulmonary synovial sarcoma，PPSS) 是一种高度侵袭性的肺肿瘤，由zeren等于1995年首次描述。SS可发生于任何年龄患者，好发年龄为15～40岁，中位年龄为26.5岁，以青少年和年轻人为主，男性多见；PPSS患者的临床症状多表现为胸痛、咳嗽、气促、咯血或同侧胸腔积液。
免疫组化在SS的诊断中具有重要作用，常需借助于一组抗体进行诊断。双相型SS的肿瘤细胞通常同时表达EMA、CK、VIM、EMA和CK，呈灶性阳性，弥漫阳性少见。30％的SS表达S100，62％的SS表达CD99，几乎所有的SS弥漫表达Bcl-2，大多数表达calponin。E-cadhefin是细胞间黏附分子蛋白，主要是双相型及单相上皮型的SS上皮样细胞巢表达。TLE-1是SS相对特异的抗体，90％以上阳性表达，SMA、CD34表达常呈阴性。
PPSS的CT表现以周围型多见，病变单发，可发生于各个肺叶，病灶呈类圆形或不规则形，直径多较大，边界清楚，部分可见浅分叶，无毛刺；密度多不均匀，可见坏死、液化及钙化。增强扫描肿块呈轻度或中度强化，围绕肿块周围可见条片状肺不张，病灶通常侵犯胸膜引起胸腔积液；肺门或纵隔淋巴结肿大少见。
PPSS的影像学表现无特异性，不易与其他肺或胸膜原发性肉瘤相鉴别，如癌肉瘤、孤立性纤维瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤等，以上肿瘤的临床、影像表现类似，均表现为体积较大、密度不均、无毛刺，少有纵隔、肺门淋巴结转移等特点，影像鉴别诊断较困难，最终确诊需依靠病理及免疫组化。
引用文献：
张大福,李振辉,高德培,等.原发性肺滑膜肉瘤的CT表现[J].放射学实践,2019,34(9):989-992.
09滑膜肉瘤与本案
一、熟悉骨关节肿瘤的老师都了解，滑膜肉瘤并非真正起源于关节滑膜组织，而起源于多潜能间充质组织，似乎在向滑膜方向分化，加之绝大多数发生于四肢关节附近，故名，算是“历史遗留问题”……事实上，我们很少在关节滑膜腔内见到它的身影。滑膜肉瘤还可发生于胸腹部、头颈部等部位。二、这种好发于关节腔外的软组织肿块常常因含钙质而密度偏高，有时可因含有粘液成分或者出血而能够观察到液化区，所谓自带囊腔。
三、较少原发于肺部、纵隔、腹部、头颈部，加之缺乏相关影像学特征而难以在术前做出方向性的预判。
四、本例也是如此。病灶位居下叶内前基底段、外基底段，内前基底段为主（与内前基底段支气管关系密切，局部有狭窄），分叶欠光整，内侧压迫或侵犯下肺静脉，轻到中度强化，符合恶性肿瘤特点。可见液化区或囊变区，未见钙化。
五、发生于骨关节附近的滑膜肉瘤因表浅易于被发现和扪及，病史未见记载，加之本例肺部病灶单发，原发于肺部的可能性较大。