胰腺神经内分泌肿瘤
摘要：胰腺神经内分泌肿瘤的病理学诊断是临床治疗和判断预后的重要基础。首先依据形态分为神经内分泌瘤和神经内分泌癌，然后根据核分裂像和 Ki67增殖指数把前者分为G1，G2，G3三级。影像学对于神经内分泌瘤 PNETs 准确的术前分级诊断显得尤为重要。
概述
胰腺神经内分泌瘤是源于胰腺多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤，临床少见，症状复杂多样，可由良性逐渐发展成恶性，病程缓慢，易与内分泌原发疾病相混淆，常常发生误诊和漏诊现象，易导致患者长期性的误诊误治。
神经内分泌肿瘤储存和分泌不同的肽和神经胺。胰腺神经内分泌肿瘤(pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)起源于胰腺神经内分泌细胞，约占所有神经内分泌肿瘤的7%［1－3］。
诊断标准的演化
目前针对pNENs病理学分级诊断，常用的四大共识包括：世界卫生组织（WHO）病理学分类，欧洲神经内分泌肿瘤协会共识，北美神经内分泌肿瘤协会共识和美国国家综合癌症网络（NCCN）指南以及我国2013年版《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识》。我国最常用共识包括 WHO 病理学分类和2013年版《中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识》。
注：来源中国实用外科杂志 2019年9月第39卷第9期。
影像学表现
1、平扫：G1级病灶多呈低密度，G2级病灶多呈等密度。
2、G1 级PNETs病灶较规则，呈圆形或类圆形，边界较为清晰；G2级PNETs病灶形态欠规则，有分叶，边界相对欠清晰；
3、磁共振检查，T2WI呈不同程度的高信号，且DWI弥散受限。
4、PNETs 一般不累及胰管或胆管，胰头部的病灶可致胆管不同程度扩张。与胰腺癌的“双管征”不同，胆管通常是轻中度的扩张;并且由胰腺实质内的 PNETs 病灶所造成的上游胰管扩张，通常也是局部或轻中度的扩张。
5、增强扫描：动脉期明显强化，静脉期及延迟期持续强化，部分病灶略减退，不同级别 PNETs 的强化方式明显不同。G1级病灶强化峰值多位于静脉期，而G2级病灶强化峰值多位于动脉期。
2010年 WHO关于胰腺神经内分泌肿瘤病理分级，认为与G1 级病灶相比，G2 级病灶影像学特征常不典型，可以成为鉴别 G1、G2 级 PNETs 的特征之一。
病例1： 典型胰腺神经内分泌肿瘤病例影像及病理图
a: CT 平扫胰尾略饱满，未见明显异常密度; b、c: CT 增强胰尾似见轻度强化，静脉期略明显，病灶显示不清，边界模糊; d: T1WI成像胰尾部类圆形低信号占位，边界清晰; e: T1WI增强动脉期病灶可见较均匀强化，与正常胰腺组织信号相近; f: T1WI增强静脉期，病灶持续强化，无明显廓清; g: T2WI成像胰尾见类圆形较高信号占位; h: DWI加权成像胰尾病灶呈高信号;i:符合胰腺神经内分泌肿瘤G1级改变病理图( HE×100) ; 箭头示病灶部位。（病例来源：李斯婕，曹 凯，陆建平.胰腺神经内分泌瘤的 CT 与 MＲI 影像特征[J].医学研究生学报，2016,29（8）:853-857）
病例2：胰腺神经内分泌肿瘤
肿瘤在脂肪抑制 T1WI上呈低信号，FMPSPGR序列轴向 MR影像显示肿瘤呈均匀的低信号。在动脉造影剂增强扫描动脉期，肿瘤呈明显均匀增强；在门静脉期，肿瘤信号强度减低。在延迟期，肿瘤信号强度仍 然高于正常胰腺实质。
(病例来源：徐志明 ，曾蒙苏.胰腺神经内分泌瘤的 MRI 特点[J].军医进修学院学报,2009,30(4):490-492.)
治疗
外科手术是目前最主要的治疗手段。
分泌肿瘤( G1、G2 级) PNETs 的手术方式、术后治疗与神经内分泌癌( G3 级) 相比，有较大的差异［4］。Strosberg 等［5］研究提出，需要以患者的基础健康状况、临床症状和肿瘤分级、分期等信息为根据，以循证医学为基础，应用多学科及多种手段，个体化治疗，使患者达到最佳的治疗效果。
神经内分泌肿瘤可多向分化，同时分泌多种活性激素，患者预后存在显著性差异。文献报道［３-４］，转移是影响神经内分泌肿瘤生存质量的重要因素，因此，有效判断转移规律对提高预后具有重要意义。
病例3：胰腺内分泌肿瘤G2级，肝脏多发转移。
男性，35岁。胰腺尾部 低密度病变，边界不清，周围无渗出性改变，无急性胰腺炎改变；肿块动脉期呈无强化，静脉期-延迟期呈渐进性强化，强化幅度不大，延迟期仍然低于正常胰腺实质组织。合并肝脏转移。（病例来源天等放射诊断中心）
小结
一、动脉期高强化的胰腺神经内分泌肿瘤
以低级别的 G1 级多见，表现为动脉期高强化病灶，其动脉期强化程度明显高于胰腺实质，门脉期及延迟扫描强化程度减低，边界较清晰，对于此类病灶易于诊断。
二、动脉期强化减弱的胰腺神经内分泌肿瘤
肿瘤分化越差、病理分级越高更易侵犯血管，导致血供越差，影像所见其强化程度越低。病理分级均为较高的 G2/G3。病灶内含程度不一的纤维化成分，增强扫描对比剂缓慢渗透至血管外周间隙并聚集在纤维组织中，从而形成延迟强化的特点。
三、动脉期强化减弱的胰腺神经内分泌肿瘤，注意与肿块型胰腺炎以及胰腺癌、胰腺实性假乳头状瘤鉴别诊断。
胰腺癌乏血管肿瘤，一般不表现延迟强化特点，肿块侵犯周围组织更明显，周围淋巴结转移等。胰腺癌病人肿瘤部位以胰头多见，多呈等、低混杂密度，边界不清，肿瘤实质部分强化程度一般低于胰腺实质，且FDG摄取异常增高。
鉴别诊断
1、肿块型胰腺炎具有炎症+慢性疤痕及纤维化的特点，良性占位，无肝脏转移及淋巴结转移影像。
2、胰腺实性假乳头状瘤主要表现为囊实性肿块，包膜完整、可见钙化，增强扫描动脉期多为轻中度强化、门静脉期或延迟期强化程度较明显，但始终低于胰腺实质；部分病灶囊实性相间分布，增强后呈特征性的“浮云征”强化，可作鉴别诊断。
参考文献
［1］ Metz DC，Jensen ＲT． Gastrointestinal neurocndocrine tumors:pancreatic endocrine tumors［J］． Gastroenterology，2008，135 ( 5) : 1469-1492．
［2］ 朱道俊，王新波． 可能切除的胰腺癌行新辅助治疗的研究进 展［J］． 医学研究生学报，2015，28( 12) : 1341-1344．
［3］ Yao JC，Eisner MP，Leary C，et al． Population-based study of islet cell carcinoma［J］． Ann Surg Oncol，2007，14 ( 12) : 3492- 3500．
［4］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组． 胰腺癌诊治指南 ( 2014 版) ［J］． 中华消化外科杂志，2014，13( 12) : 919-922．
［5］ Strosberg J，Gardner N，Kvols L． Survival and prognostic factor analysis of 146 metastic neuroendocrine tumors of the mid-gut［J］． Neuroendocrinology，2009，89( 4) : 471-476．