病例展示
患儿男，5 岁，入院前约 6 月，患者家属发现患者右侧颞部包块，偶有疼痛，无肢体抽搐乏力，无大小便失禁，无恶心呕吐。患儿未经治疗，病情未见明显好转。
既往史：一般健康状况良好。
查体：体温 36.6℃ 脉搏 98 次/分 呼吸 22 次/分 血压 116/76 mmHg
辅助检查：
2021-03-21 头颅+胸部+骨盆 CT：
注：右侧颞骨见溶骨性、穿凿样骨质破坏，邻近并见软组织肿块影，病灶大小约 3.3 cm×1.0 cm×3.6 cm，破坏骨质边缘毛糙。左侧耻骨下支局部见骨质破坏，并可见纽扣样死骨，邻近软组织稍显肿胀。胸部 CT 平扫未见确切异常。
2021-3-25 于首都儿科研究所附属儿童医院神经外科行右颞部颅骨病损切除术。
免疫组化：langerin（++），S-100（++），CD1α（++），Kp-1（组织细胞+），CD163 组织细胞+），WT1（-），BRAF（-），Ki67（5%±），符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
术后复查：
患儿经过治疗后进行头颅 CT 平扫复查：患儿右侧颞骨病灶处较前明显有所好转，仅仅可见该区骨质稍变薄。
朗格汉斯细胞增生症
朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (Langerhans cell histiocytosis ，LCH)是一种罕见、原因未明、组织细胞增殖性的多系统疾病，旧称组织细胞增生症 X，传统分为三种临床类型，即莱特勒西韦综合征 (Litterer-Siwe 病，简称 L-S 病)，汉-薛-柯综合征 (Hand-Schuller-Christian 病，简称 H-S-C 病) 及骨嗜酸肉芽肿 (eosinphilicgranulomaofbone,EGB)。
LCH 可影响任何器官，可根据受累部位和器官的数量进行分类：单灶性单系统（局灶型）、多灶性单系统（慢性复发型）、多灶性多系统。（爆发型），目前更倾向该分类。
病因及机制
病因未明，近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。本病发病率估计 1/20 万 ～1/200 万，主要发生在婴儿和儿童，高峰发生在 1-4 岁之间，男性比女性略多见。
LCH 是由于朗格汉斯细胞（单核细胞-巨噬细胞谱系的独特细胞）不受控制的单克隆增殖所致，这种增生伴随着炎症和肉芽肿的形成。电子显微镜可以显示特征性的 Birbeck 颗粒。免疫组织化学显示以下抗原的表达：HLA-DR、CD1a、CD207 及 S100。
临床表现
临床表现取决于受累的系统不同而有不同的临床表现。病程范围从自发消退到快速进展（后者在患有多系统疾病的幼儿中尤其常见）。LCH 的骨骼、中枢神经系统、肝胆、肺部、唾液腺、胃肠道等表现。
1、莱特勒西韦综合征 (L-S-D)
播散性多器官疾病
通常是一岁以下的婴幼儿
预后不良
2、汉-薛-柯综合征 (H-S-C-D）
多发性病变
部分局限于累及单器官的患者（通常是骨头）
部分多器官受累（如骨骼和脾脏）
通常是儿童
预后中等
3、骨嗜酸性肉芽肿（EGB）
病变仅限于一个器官系统
70% 的病例会影响骨骼
通常是儿童
预后最佳
影像学表现
影像学特征通常不是病理诊断，而组织学诊断通常是确诊所必需的。由于 LCH 可影响大多数器官系统，故此次影像学表现主要是针对 LCH 的骨骼表现。
骨骼表现：LCH 骨破坏最常累及颅骨、肋骨等，颅骨的发病部位：额骨 > 顶骨 > 颞骨 > 枕骨，疼痛和肿胀是常见的症状。
在 X 线片上，LCH 的骨病变通常被描述为 「 穿凿样 」 溶骨性病变，没有骨膜反应或反应性硬化。在 LCH 患者中，颅骨内层和外层骨破坏并不对称。
纽扣样死骨征（公牛眼征）：骨质破坏形成透光区内可见高密度影，其边界清楚或硬化。低密度透光区为肉芽组织、网状细胞或脓液，内部高密度影为死骨。
常见于嗜酸性肉芽肿，也可见于骨脓肿、骨结核、淋巴瘤、骨样骨瘤等，需要结合临床进行鉴别。
01
病例一
患者男，20 岁，患有尿崩症，因 「 咳嗽、发烧、呼吸急促 」 就诊。
注：头颅 CT 平扫显示颅骨顶骨、额骨和上颌骨的溶骨性骨质破坏。
注：胸部 CT 显示多个小结节、薄壁不规则囊性透光区，主要位于双肺上叶。
病例 1 属于汉-薛-柯综合征 (H-S-C-D）：慢性复发型，多灶性。
02
病例二
患者女，5 岁，因 「 头皮多发性软组织肿胀，不明原因发热，步态困难，跛行疼痛 」 就诊。
注：双侧顶骨可见多个边界清晰的穿凿样溶骨性病灶，边缘呈圆齿状，病变具有特征性的改变。
注：双侧顶骨可见多发性溶骨性病变，导致全层颅骨骨破坏。
TRA:T1WI
TRA:T2WI
COR:T1WI
COR:T2WI
TRA:T1WI+C
TRA:T1WI+C
COR:T1WI+C
COR:T1WI+C
注：右侧髂骨、双侧坐骨和左侧股骨上段见多发异常信号，病变在 T1WI 呈低信号，在 T2WI 呈不均匀高信号，病变边界清楚，增强后呈不均匀增强，右侧髂骨旁肌肉呈不均匀强化影。
颅骨、骨盆骨和股骨病变的影像学特征提示 LCH。
03
病例三
患者男，25 岁，因 「 额部肿块 」 就诊。
注：侧位 x 线图像上可以看到局灶性骨质溶骨性病变，没有硬化边。
注：CT 图像显示中线高密度软组织肿块局部侵蚀额骨内外板。病变既有残留在硬膜外的颅内成分，也有硬膜下的颅外成分。
SAG:FLAIR
TRA:FLAIR
TRA:T2WI
TRA:T1WI
TRA:DWI
TRA:T1WI+C
SAG:T1WI+C
注：MRI 显示中线区额部向外突出，并见额骨内外板、板障骨质破坏，该区见软组织肿块延伸至骨膜下，并在颅内毗邻硬脑膜，病变 T1WI 呈中等信号，T2WI 呈中等、高信号，周围有小的囊性成分，内部有液-液平面，增强扫描病变呈不均匀中度-重度强化。
H&E
H&E
CD1a
显微镜描述：石蜡切片显示高密度细胞病变。主要由大细胞组成，细胞核呈不规则的圆形、椭圆形和锯齿状，有些细胞有明显的核仁和数量不等的淡细胞质。这些细胞呈弥散片状排列，并混有大量嗜酸性粒细胞。可见许多多核巨细胞。偶尔可见有丝分裂像。肿瘤细胞呈 S-100 和 CD1a 阳性。他们是 AE1/3 阴性。特征是朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (嗜酸性肉芽肿)。
诊断: 额部头皮下病变: 朗格汉斯细胞组织细胞增生症 (嗜酸性肉芽肿)。
病例 3 为颅骨的嗜酸性肉芽肿。
鉴别诊断
埃尔德海姆-切斯特病（Erdheim-Chester Disease ECD）旧称脂质性肉芽肿，是一种全身性脂肪肉芽肿性疾病，也是一种罕见非朗格汉斯细胞、非家族性多系统组织细胞增生症，伴有含脂组织细胞 (泡沫状巨噬细胞)、Touton 巨细胞和不同量的纤维化的浸润。与 LCH 相反，没有检测到 S-100 和 CD1，但 CD68 呈阳性。它与 BRAF (V600E) 突变有关。好发于中年人，男性略多见，最常见的是骨痛。
ECD 和 LCH 可能共存，据报道有双重浸润的病例。影像学表现中骨骼受累常为双侧对称干骺端和骨干骨质硬化，Tc-MDP 骨扫描摄取增加，骨皮质增厚。
患者男，65 岁，因 「 呼吸急促 2 月+，伴右膝疼痛 」 就诊。
注：胸部 x 片显示双肺纹理网格状改变。
注：HRCT 显示双肺多发囊状透光影，病变主要位于双肺中上叶，伴肺间质增厚、少数结节影 (与朗格汉斯细胞组织细胞增生症的外观相同)。
注：CT 冠状位示双侧股骨下段、胫骨上段干骺端及骨干见较对称性分布斑片状骨质硬化。
注：Tc-MDP 骨扫描上对应于 CT 上硬化区域的对称性摄取增加。
该病例怀疑是 Erdheim-Chester 病 (一种非朗格汉斯细胞组织细胞增生症), 在对双膝进行成像时，证实了典型的对称性干骺端硬化，在 Tc-MDP 骨扫描中摄取增加。患者在症状出现后 8 个月死亡。
窦组织细胞增生症（Rosai-Dorfman 病）也称伴有大量淋巴结病的窦组织细胞增生症或 Rosai-Dorfman-Destombes 病，是一种罕见的良性特发性增生性疾病。主要发生在平均年龄为 21 岁的年轻人中，男性略多见。绝大多数患者出现无痛性巨大颈部淋巴结病，伴有发热、不适、体重减轻和盗汗。病变位置分布很广，这种疾病会影响多个器官系统，包括: 颈部淋巴结 (最常见)、颅内硬膜浸润是最常见的 (肥厚性硬脑膜炎) 等等。免疫组织化学显示以下抗原的表达：S100、CD11c、CD68、L1 抗原，与 LCH 不同在于 CD1a 不表达。由于疾病范围广泛，影像学特征可能是可变的。
患者女，30 岁，因 「 右前额肿胀 4 年+，」 就诊，没有外伤、头痛或癫痫史。
注：CT 平扫示额骨右侧和左侧后顶骨见两个溶骨性病变，周围见软组织密度影。
TRA:T1WI
TRA:T2WI
TRA:FLAIR
SAG:T1WI
TRA:T1WI+C
TRA:T1WI+C
COR:T1WI+C
COR:T1WI+C
SAG:T1WI+C
SAG:T1WI+C
注：额骨右侧和左侧后顶骨病灶呈膨胀性生长，累及内外板及板障，T1WI 呈中等信号，T2WI 呈稍高信号，增强扫描病变呈不均匀明显强化。
后来患者行右额颅骨切除术，完全切除右额颅骨病变。
组织学报告：病变由泡沫状组织细胞组成，伴有成纤维细胞反应和浆细胞浸润。泡沫状组织细胞似乎摄取了淋巴细胞、浆细胞和红细胞。组织细胞显示 S100 和 CD68 的强免疫反应性。它们似乎对 CD1a 无反应，但由于缺乏适当的对照，该试验是不确定的。浆细胞渗透物通过免疫组织化学对 λ 和 κ 轻链进行多克隆染色。
最终诊断: 组织学图像显示结外 Rosai-Dorfman 病优于嗜酸性肉芽肿。没有转移性恶性肿瘤的证据。
治疗与预后
治疗很复杂，但通常包括泼尼松龙和化疗。预后可能极不稳定，骨嗜酸性肉芽肿（EG）预后最好，莱特勒西韦病预后最差。
预后与疾病的分类密切相关：
单灶性单系统：>95% 存活率
多灶性单系统：75% 存活率
多灶性多系统：50% 存活率
小结
LCH 是一种罕见的多系统疾病，其病因不明，临床表现广泛多样，受累程度不一。免疫组织化学显示以下抗原的表达：HLA-DR、CD1a、CD207 及 S100。影像学特征通常不是病理诊断，而组织学诊断通常是确诊所必需的。LCH 骨破坏最常累及颅骨、肋骨等，疼痛和肿胀是常见的症状。在 X 线片上，LCH 的骨病变通常被描述为 「 穿凿样 」 溶骨性病变，骨嗜酸性肉芽肿的较特征性的影像学表现为纽扣样死骨，但并非 EGB 所特有。
作者 | 桔梗
参考文献
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14.Rhinitis caseosa Raghul Sekar et al., Case Rep, 2021
15.Approach to the patients with Langerhans cell histiocytosis first manifested as central diabetes insipidus Shao Mingwei et al., Chinese Medical Journals Publishing House Co., Ltd., 2021