病例回顾：
70 岁女性，2021 年 6 月体检时发现双肺多发结节。2021 年 7 月查胸部 CT 提示：双肺多发实性结节，双侧胸膜结节样增厚。经口服头孢克洛 + 左氧氟沙星抗感染共 16 天。2021 年 10 月复查胸部 CT：双肺多发实性结节，双侧胸膜结节样增厚，较前明显增多增大。病程中患者偶咳嗽，无明显咳痰，无发热，无气促、呼吸困难，无胸闷、胸痛等不适。
2021.07.23
2021.10.23
2021.11.11
实验室检查：
血常规、CRP、PPD、IL-6 均正常；PCT：0.02 ng/mL；血沉：9 mm/h（2021-8-10）；5 mm/h（2021-11-6）；3 mm/h（2021-11-15）
G 试验：＜10 pg/mL（2021-11-6）；GM 试验：0.336 μg/L (2021-7-16) ＜0.25 μg/L(2021-11-15)
快速新型隐球菌抗原鉴定：阴性（2021-7-16、2021-12-23）
痰涂片：少量阳球、阴杆，未见抗酸杆菌。痰培养：草链、奈瑟菌属。
结核感染 T 细胞检测：1，2（2021-7-19）；0，0（2021-11-16）
抗核抗体、自身抗体谱、风湿相关、IgG 及 IgG4 均为阴性
血管紧张素转化酶 ACE：阴性
肿瘤标志物：CA-125 49.69 u/mL
CT 引导下胸膜穿刺活检，病理结果回报：考虑结节病。
如何诊断结节病？
结节病的诊断为除外性诊断，目前尚无客观的诊断标准。一般考虑以下方面：1. 病史；2. 临床表现；3. 血清学检查；4. 影像学特征；5. 受累部位的组织学显示非干酪样坏死性上皮样细胞肉芽肿；6. 除外有相似的组织学或临床表现的其他疾病。
1. 结节病的临床表现：
因起病的缓急、受累组织 / 器官、病变程度等的不同而不同。
1. 多数结节病表现为亚急性或慢性过程。少数呈急性起病，表现为双侧肺门淋巴结肿大，关节炎和结节性红斑，通常伴有发热、肌肉痛，称为 Löfgren’s 综合征或急性结节病。
2. 乏力、低热、体重下降、盗汗、关节痛等非特异性表现可见于 1/3 左右的活动期结节病患者，部分患者可以表现为高热。
3. 干咳、胸闷、气短、胸痛、喘息是常见的呼吸系统症状，可见于 1/3 ~ 1/2 的结节病患者。胸骨后胸痛相对多见，但常不能明确定位胸痛部位，大多数为隐痛。咯血少见。杵状指、爆裂音等体征罕见。
4. 30% ~ 50% 的胸内结节病患者会出现肺外表现：皮肤受累最常见，其次为肝或胃肠道、眼、肾、神经系统、心脏、肌肉骨骼系统。
图片来源：参考文献 1
2. 结节病的血清学特点：
sACE 水平在一定程度上可以反映体内的肉芽肿负荷, 对于诊断结节病的特异度达 90% 、阳性预测值也可达 90%，但敏感度为 57%、阴性预测值为 60% ；不推荐 sACE 作为结节病的诊断和鉴别诊断指标，但可作为结节病活动性的判断指标。
3. 结节病的影像学特征：
典型影像：肺窗：中轴血管束的增粗 ; 多发或弥漫性淋巴管周围（沿支气管血管束、叶间裂、胸膜）分布的、直径 5 mm 、边界清晰或模糊的小结节; 约 80% ~ 100% 的肺结节病患者胸部 HRCT 可见上中肺野分布为主的肺内小结节 ; 纵隔窗：对称性的肺门淋巴结肿大、纵隔淋巴结肿大。
双肺多发沿淋巴管分布的小结节影。来源：参考文献 2
双肺弥漫网状影，小叶间隔增厚，小叶结节。来源：参考文献 3
左图：双侧肺门和隆突下淋巴结肿大；右图：纵隔淋巴结肿大，伴模糊钙化灶。来源：参考文献 4
不典型影像：肺窗：片样实变、结节星系征、反晕征、磨玻璃影、空气潴留征; 纵隔窗：单侧肺门淋巴结增大伴或不伴纵隔淋巴结增大、纵隔淋巴结增大不伴肺门淋巴结增大。
片样实变：
肺泡或气腔内浸润浑浊、实变，边缘模糊不规则，双侧或对称性分布，以双肺上中叶分布为主；结节病片样实变反应众多微小结节（ 腺泡和间质）融合汇聚压迫周围正常肺泡或者侵蚀肺泡腔；结节病侵犯肺泡和腺泡的一种形式；激素治疗后斑片实变影一般短期有较明显吸收。
结节星系征：
肺内的由许多小结节融合的大结节（＞1 cm），周围有众多的小结节样的卫星灶围绕，伴向中心融合趋势，其形态特征如同星系中数以万计的小星星聚集在一起围绕着大行星。
晕征：
机制未明。
磨玻璃影：
即肺内密度轻微增高区，其中支气管和血管仍然可见，多为斑片状，也可呈小叶分布；病理上为肺泡壁和间隔性间质的轻度增厚或部分肺泡腔为液体、巨嗜细胞、中性粒细胞或无定形物质所充填的结果；通常是由广泛性的间质性的结节病肉芽肿或纤维化引起。
空气潴留征：
在呼气相 CT 扫描时可发现空气潴留征，表现为以肺小叶为单位的局部低密度区，提示为由细支气管周围肉芽肿而致的小气道狭窄的结果，在吸气相 CT 扫描可以无异常改变。
右肺下叶实变影，内见支气管充气征，激素治疗 3 月后，病灶缩小。来源：参考文献 3
多发结节影，由大量小结节组成，向中心集中，结节星系征。来源：参考文献 4
中心高密度影，周围出现磨玻璃影，晕征。来源：参考文献 3
年轻女性，表现为咳嗽、呼吸困难，肺 CT 可见弥漫、不均匀磨玻璃影，EBUS 确诊结节病。来源：参考文献 3
A 和 B 显示吸气末和呼气末高分辨率 CT 图像。呼气末 (B) 显示支气管腔明显缩小，表现为支气管软化 (箭头)，并伴有多个低密度区，空气潴留征。来源：参考文献 4
5. 结节病的组织病理学特征：
结节病性肉芽肿的特点：1. 肉芽肿以淋巴管周围分布为主；2. 紧致、分化良好的肉芽肿，肉芽肿的周围可见淋巴细胞、成纤维细胞浸润；3. 除外其他原因引起的肉芽肿。
A 典型的结节病组织学，有形成良好的肉芽肿，由巨噬细胞聚集体（G）组成，具有多核巨细胞（ 白色箭头， 嵌体）， 周围淋巴细胞炎症（L）最少 。B 过敏性肺炎，表现为较小的肉芽肿（G）和更广泛的周围淋巴细胞性肺泡炎（L）C 由肺组织胞浆菌感染引起的大的脱细胞坏死性肉芽肿。图片来源：参考文献 5 。
如何评价结节病的病情？
确诊结节病后，一般从以下三方面评价病情：1. 临床症状的严重程度；2. 受累范围及其受累脏器的病情程度；3. 疾病的活动性。
肺结节病的胸部 X 线分期：
0 期：无异常 X 线表现；
I 期：双侧肺门淋巴结肿大，无肺部浸润影；
II 期：双侧肺门淋巴结肿大，伴肺部网状、结节状或片状浸润影；
III 期：肺部网状、结节状或片状浸润影，无双侧肺门淋巴结肿大；
IV 期：肺纤维化，蜂窝肺，肺大疱，肺气肿。
肺纤维化、合并肺动脉高压、心脏结节病、神经系统结节病以及多脏器受累是结节病预后不良的因素。需关注以下情况：有无视力下降、结膜充血等眼部不适，心电图以及心脏超声有无异常，有无神经系统异常症状，有无皮疹，有无血清碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高为主的肝功能损害等
结节病如何治疗？
结节病有一定的自发缓解率，应根据临床表现、受累部位及其严重程度、患者治疗意愿以及基础疾病，制定个体化治疗方案；
系统性激素治疗适应证：1. 有明显的呼吸系统症状，如咳嗽、呼吸困难、胸痛等和（或）明显的全身症状，如乏力、发热、体重下降等；2. 肺功能进行性恶化；3. 肺内阴影进行性加重；4. 有肺外重要脏器的受累，如心脏、神经系统、眼部、肝脏等。
激素的用法及用量：对于肺结节病，通常起始剂量为泼尼松（或相当剂量的其他激素）0.5 mg/kg/d 或 20 ~ 40 mg/d；2 ~ 4 周后逐渐减量，5 ~ 10 mg/d 维持，总疗程 6 ~ 24 个月。建议针对不同患者的病情程度、临床医师的用药习惯、激素相关的副作用等制定个体化减量方案。
图片来源：参考文献 6
图片来源：参考文献 6
结节病的随访
对于经系统性激素和（或）免疫抑制剂治疗好转的结节病患者：在开始治疗后的 4 ~ 6 周随访 1 次；在治疗好转后建议每 3 ~ 6 个月随访 1 次；停药后可每 6 个月随访 1 次， 直至停药满 3 年 （这类结节病患者的复发多发生在停药后 3 ~ 6 个月内，罕见超过 3 年的）；对于 IV 期结节病，以及有心脏、中枢神经系统等重要肺外组织 / 脏器受累的严重结节病患者，建议长期门诊随访。
本文作者：中国人民解放军总医院第一医学中心 呼吸与危重症医学科 圣朝军