中心静脉置管
中心静脉置管 是指从外周静脉进行穿刺，利用导管输送药物至中心静脉。目前，临床上最常见的中心静脉置管有经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、中心静脉导管(central venous catheters，CVC)和植入式中心静脉输液港（Implantable ports，PORT）。
上图来源于网络
中心静脉置管具有置管时间长、输液种类广泛、较少对血管刺激等优点。临床上可用于需要进行长期静脉治疗、缺乏外周静脉通路、需要反复输血或血制品以及需要注射刺激性药物或输注黏稠、高渗性液体的患者。
胸部X线检查，是中心静脉置管初次放置及复诊时观察、评价的常用、重要影像学检查方法。因此，在胸片上对中心静脉置管尖端的位置进行评估，是影像医生和临床医生必须掌握的技能。
问题来了！！！
在胸片上可以观察到什么？进行哪些评价？
导管：导管尖端的位置、导管走行及形态
导管外其他征象
敲黑板！以下是重点！
1 导管
- 导管尖端位置：
导管尖端的最佳位置是哪里？
不同国家、组织对于导管尖端最佳位置的定义尚有一定的争议：
- 美国输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）认为，安全性最佳的中心静脉置管的导管尖端位置是上腔静脉连结处（cavo-atrial junction，CAJ），即上腔静脉与右心房交界处。
上图为在胸片判定CAJ位置的方法：
黄色箭头：隆突水平以下两个椎体水平
蓝色箭头：右心缘与右主支气管交叉点
红色箭头：右心缘与上腔静脉轮廓的交点
国内目前达成的共识是：位于上腔静脉的中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上方的1~2cm。
上图为正常PICC胸片
一般认为导管尖端位置，不应偏离上述标准过多。
CASE
导管尖端位置过低，已入右心房
导管尖端位于颈内静脉
导管尖端位于奇静脉
需要注意的是，部分患者由于先天性解剖变异（如左侧上腔静脉），造成导管位置的不同。
CASE
左侧上腔静脉，是一种罕见的解剖变异。患者在下导丝的过程中发现异常，回顾先前影像学检查资料，确认为左侧上腔静脉，PICC尖端最终置于右心房上的左侧上腔静脉内。
- 导管走行及形态：
- 导管走行异常，迂曲折叠
CASE
导管盘绕于腋静脉内
- 夹闭综合征：
经锁骨下静脉穿刺植入静脉输液港时，有极少部分病例会出现在锁骨和第一肋之间的导管被压缩，造成间歇性或永久性的阻塞，最终可能导致导管受压、夹闭而发生扭曲，严重者甚至可以发生导管损伤、撕裂、断裂。
锁骨下静脉与锁骨、第一肋骨之间的解剖关系
CASE
患者，女，胰腺癌伴肝转移，经右锁骨下静脉置入导管。在最后一次化疗给药时，注意到与化疗给药相关的贮液器和导管周围的软组织出现肿胀和疼痛，且抽吸端口有困难。
对比剂注射证实了导管中的两个单独的裂口:在导管中距离端口储存室连接处约2 cm处，在右锁骨下静脉接入部位附近发现了一个较大的裂口。此外，导管在右锁骨下静脉插入部位出现“夹闭”。
2 导管外其他征象
- 由于操作导致的相关异常或相关并发症：
如操作不当导致腔静脉破裂、气胸等。
CASE
术中操作不当导致的气胸
注入性胸腔积液
患者，女，30岁，慢性肾病，2年前手术时发生导丝断裂，残留在体内。
导丝断裂，是一种罕见的并发症。
- 其他征象：
如胸片上可见的肺部感染、骨转移等。
参考资料：
2021 Infusion Therapy Standards of Practice by Infusion Nurses Society
秦朝晖,刘军,李蔚萍.夹闭综合征的诊断和治疗进展[J].老年医学与保健,2019,25(02):270-272+276.