病例展示
患者，女，75 岁， 5 天前无明显诱因出现发作性胸闷伴咳嗽，呈刺激性干咳，伴双下肢水肿，以左下肢为著，无胸痛、咯血，无大汗、面色改变，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无发热、寒战，无肢体麻木及活动障碍。
入院查肺部 CT 图像：
CT 表现：双肺纹理增多，右肺下叶可见斑片样稍高密度影，考虑血管气管聚集；右侧少许胸腔积液，左侧胸膜略增厚。
然而事情真的是这样简单的吗？
可真的不一定哦！我们继续关注一下这个患者
患者入院后查 D-二聚体及心肌酶：
发现患者 D-二聚体异常升高，故诊断不排除肺栓塞可能性，遂查双下肢静脉彩超发现左侧下肢动脉内中膜增厚、毛糙，管壁散在强回声斑点；左侧小腿部分肌间静脉血栓；结合患者胸部 CT 平扫右肺下叶可见斑片样稍高密度影，故高度怀疑患者出现肺动脉栓塞。
第二天患者查肺动脉 CTA 图像：
肺动脉 CTA 发现：肺动脉栓塞；双肺多发肺段肺动脉低密度充盈缺损影，部分病灶远端肺动脉略呈枯树枝样改变。
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞 (pulmonary embolism PE) 简称肺栓塞，是以各种栓塞阻塞肺动脉或其分支为发病原因，引起肺循环障碍的一组临床和病理生理综合征，可致猝死，其中发生肺缺血或坏死者称为肺梗死。
栓子包括血栓栓子、脂肪栓子、羊水栓子及空气栓子等，目前公认肺动脉栓子主要来源于下肢静脉和盆腔静脉血栓脱落。
肺栓塞是第 3 位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压，易造成误诊、漏诊。及时诊断肺栓塞、早期治疗是降低死亡率的关键。
No.1
病因及危险因素
肺栓塞的栓子多来源于静脉系统和右心，下肢和盆腔深静脉血栓形成是目前公认的首位原因。任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素均为肺栓塞的危险因素。
No.2
分类
按发病时间可以分为：
1. 急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在 14d 以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者；
2. 亚急性肺栓塞：发病时间 15d 至 3 个月；
3. 慢性肺栓塞：是指发病时间超过 3 个月，肺动脉血栓已机化者。
No.3
临床表现
肺栓塞的症状和体征各种各样，均为非特异性的，轻者可无明显症状，重者可突然死亡。
各种临床表现多与缺氧及肺动脉高压导致的血流动力学不稳定 (低血压、右心衰竭) 密切相关。
常见的有：
1. 胸闷或呼吸困难，尤以活动后明显；
2. 胸痛，胸膜性疼痛或心绞痛；
3. 咯血；
4. 咳嗽、晕厥、心悸、烦躁不安、濒死感等。
临床典型病例具备肺梗死三联征 (呼吸困难 、胸痛及咯血) 患者不足 20% 。
在表现上容易和急性冠状动脉综合征、气胸、肺炎、主动脉夹层、心包炎及急性呼吸窘迫综合征等疾病混淆。
由于诊疗常不及时，临床上亚急性和慢性患者较急性更为多见，多表现出不典型的胸闷和呼吸困难等。
No.4
影像学表现
1.X 线表现：胸部 X 线平片可作为常规检查，其敏感及特异性均较低，但可评价心、肺全面情况，并有助于鉴别诊断，如排除气胸等。典型病例可见区域性肺纹理稀疏、纤细，肺透光度增加，未受累部分肺纹理则相对增多；栓塞近端动脉增粗，有时见盘状肺不张、胸膜渗出及膈肌抬高；肺梗死表现为肺内楔形致密片影；重症病人肺动脉段突出、心影增大、奇静脉与上腔静脉阴影增宽。
2.CT 表现：增强 CT 和 CTA 可清楚显示 3～4 级以上肺动脉内的栓子，直接显示血栓部位、形态、与管壁的关系及内腔受损状况，CTA 在诊断 PE 有很高的特异性和敏感性，对诊断主肺动脉至肺段动脉的栓塞有很高的准确性，普遍认为诊断 CTA 为急、慢性 PE 及无症状 PE 的首选方法。
（1）直接征象：管腔内的充盈缺损，包括偏心性、中心性及完全阻塞性，其中中心性充盈缺损呈 Polo mini 征（球币征）、轨道征，提示为急性 PE；慢性则表现为偏心性，为附壁血栓，可伴有血栓钙化、管腔变窄等。如为完全阻塞其远端血管不显影。
管腔内充盈缺损
（2）间接征象：可见有局限性 「 马赛克征 」、肺梗死灶、管腔内高密度征，另外还可见局限肺纹理稀疏、肺动脉增宽、右心室增大或胸腔积液等。
马赛克征：由于气道疾病或肺血管疾病引起相邻的肺区血液灌注差别，而表现出的肺密度增高区与减低区相间杂的不均匀肺密度，成不规则的补丁状或地图状，与建材中的马赛克相似。
3.MRI 表现：临床上 MRI 主要应用于大到中等的栓子的诊断。三维 MRA 能显示肺段和部分亚段级的肺动脉分支，并可确定 PE 的部分和范围，对于肺段以上的大分支还可显示狭窄程度。
4．肺动脉造影表现：是最直接、可靠的方法，是公认的诊断 PE 的金标准，但不宜作为首选。只有在临床高度怀疑 PE 而其他检查又难以确诊时，才使用此技术。
肺动脉造影表现为血管腔内的充盈缺损，呈半圆形或半弧形，可位于肺动脉的管腔中央，致管腔的不规则狭窄；大分支闭塞则为杯口状充盈缺损；肺动脉分支阻塞则表现为缺支，或粗细不均，肺野无血流灌注，肺动脉分支充盈和排空延迟等，同时也能检测血流动力学和心脏功能。栓塞发生于 72 h 之内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性、特异性和准确性。但为创伤性检查，有 0.01%～0.5% 死亡率，尤其重症患者难以承受，故不单纯用于诊断。
No.5
常用其他检查方法
1. D-二聚体
D-二聚体对肺栓塞的诊断敏感性为 92% ～100% ，特异性为 40%～43% ，当患者有感染、肿瘤、外科手术后 D-二聚体均有升高。D-二聚体阴性预测价值大，主要用于排除诊断。
2. 动脉血气分析
肺血管窗堵塞 15%～20% 时可出现低氧血症，动脉血气分析能更敏感地反映肺动脉阻塞严重性。故用动脉血气分析来筛选肺栓塞是非常有价值的指标，同时也是辅助判断临床治疗效果的指标之一。
3. 心电图
典型心电图表现为 SIQⅢTⅢ ，其他异常心电图变化包括电轴右偏或不完全性右束支传导阻滞和胸导联的 T 波倒置。应结合临床进行综合分析。
4. 下肢静脉超声
对怀疑肺栓塞患者检测有无下肢血栓形成，除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS），静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为下肢静脉血栓的特定征象。
5. 核素肺通气/灌注（V/Q）显像
肺灌注缺损而通气良好，高度提示肺栓塞；病变部位肺通气异常，肺灌注正常或无灌注，提示肺实质病变；肺通气与灌注显像均正常，可排除肺栓塞。
6. 多层螺旋 CT
其直接征象为半月型、环形充盈缺损、完全梗阻等，间接征象为主肺动脉、左、右肺动脉扩张等，螺旋 CT 对急性肺栓塞诊断敏感度达 75%～100% ，特异度达 80%～100% 。
7. 肺动脉造影
其是诊断肺栓塞的金标准。缺点为创伤性检查，费用高，且存在一定的死亡风险和并发症，目前主要用于临床上高度怀疑而无创性检查又不能确诊者。
No.6
鉴别诊断
（1）原发性肺动脉肉瘤
在 CT 上，肺动脉肉瘤可以表现为一种大的、菜花状的稍低密度，增强表现为充盈缺损及不均匀的强化，病灶相对出现在肺动脉的中央部分；尽管肺动脉肉瘤的 CTPA 特征在腔内充盈缺损方面与肺栓塞相似，但一受累动脉扩张和肿块近端突出是提示肺动脉肉瘤的特征性影像学特征，此外，腔外肿瘤扩展的存在支持肺动脉肉瘤的诊断 ；与肺动脉栓塞相比，肺动脉肉瘤通常表现为单侧和中央表现，具有较高的衰减充盈缺损。当肿瘤扩展至外周分支时，导致 CT 图像上出现假性动脉瘤和葡萄样表现。
轴向 (A) 和冠状 (B) CT 血管造影图像：A) 一个大的低密度充盈缺损，占据肺干、左右肺动脉管腔，右肺动脉扩张（白色箭头）；B）也观察到病灶近端突出（黑色箭头）
在轴向（A）和冠状重建（B）CT 图像上观察到肿瘤的腔外延伸（A）和 PA 的受累节段和亚节段分支的葡萄状形状（白色箭头）
No.7
小结
肺动脉栓塞具有典型的影像学表现，对于不典型者需仔细观察，密切结合临床，必要时进一步有创检查。避免因漏诊误诊而造成的患者病情延误。
作者 | 冉冰
参考文献
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