【PPT】因“艾”而“生”—教你读懂马尔尼菲篮状菌

讨论部分

那个人:

老年，畏寒发热1周，伴有非典型症状，炎性指标不高，考虑院外使用抗生素有关，电解质代谢紊乱，伴有泌尿系症状，有前列腺增生。总体首先考虑感染性疾病，影像，非叶段分布多发磨玻璃及斑片实变影，有胸水，没有明显坏死空洞。考虑，非典型病原菌感染，或者泌尿系问题引起大肠埃希菌血播非感染里鉴别下淋巴瘤

joyzhy:

老年男性短期发热，咳嗽咳痰就诊。实验室中性粒稍高，淋巴细胞减低，C反应正常。蛋白尿。影像双肺明显透光度减低，广泛磨玻璃密度，外带下肺分布为主，部分实变形成，部分支气管走形扭曲。双侧胸腔少许积液。分析前驱有过“感冒”随后发热、尿频尿急、蛋白尿。肺部广泛间质性改变。1 非感染性改变，结缔组织病相关性间质性肺炎，血管炎？肺肾综合征？其他？ 2感染性病变，机会感染，结核？pcp？缺乏树丫结节、有胸水，不太像。病毒，累及间质，发热，需要考虑。3 肺水肿类，因为双肺有肺气肿背景，磨玻璃实变重力分布并胸水形成，需要考虑肺水肿查因，建议比较前后片。最后 1 CTD-ILD（血管炎？）2肺水肿类病变查因（肺肾综合征？）3病毒、PCP及结核

若晗:

患者两肺间质性改变为主，为两肺胸膜外带，右下肺部分实变，血常规中细胞正常，但血氧低，结合病史，支持非典型性病原菌可能，衣原体，一周的病史，鉴别病毒

洪桥爱:

69岁男性，糖化血红蛋白显著8.1%，提示糖尿病，查外周血淋巴细胞显著降低，患者存在免疫抑制基础病；临床咳嗽、咳痰、畏寒、发热1周，查体肺部无啰音，血气分析提示1型呼吸衰竭，a-HBDH、LDH升高，CT提示双肺弥漫性毛玻璃影，纤维条索影及实变影，可见气囊，少量胸腔积液，考虑感染性疾病：PJP？病毒性肺炎？鉴别CTD-ILD。

红星:

男性69岁。咳嗽咳痰畏寒，发热一周。两肺弥漫性的间质性肺部改变为主伴有一些渗出性改变。特发性肺间质性肺炎？结缔组织性肺部感染？机会性肺部感染（马尼）？

go and see:

淋巴细胞太低了

看到气囊影，小叶间隔闲置

肺容积缩小

还是考虑感染性疾病，Pjp＞病毒肺＞CTD-ILD

不吝慷慨:

感染性病变，考虑非典型病原体，军团菌首先考虑

黄高晓:

尿蛋白阳性，呼衰，弥漫磨玻璃影和胸膜下结节，病灶重力分布。考虑CD-ILD:皮肌炎

一切∮随缘:

双肺弥漫性磨玻璃影，边界欠清，胸膜下实变形成，伴有间质增厚，累及多个叶段，临床:男性，69岁，有发热，头疼，考虑CTD~IlD(建议查风湿免疫谱系)，颅脑MRI,脑脊液，支气管灌洗液组织病原学检查。

小鱼:

急性发病，发热，肺部间质来源，白细胞不高，首先考虑感染，病毒性肺炎，完善自身抗体谱，皮肌炎抗体谱排除结缔组织相关肺炎

黄晓高：

有胸腔积液，PJP、军团一般是干的，少有胸腔积液

尘缘:

PCP可能性不大，虽然有小叶闲置征和小囊，但是月弓征不明显，胸水太多。

这个病人没有做脑部检查，结果就出来了。那么肺脑同源感染的可能性也小，结合头晕，头痛，乏力这些多系统改变，加上影像改变，确实要把结缔组织相关疾病考虑在前面。然后就是非典型肺炎。

血管炎也不太支持，肾功能，出凝血时间都正常，也没有鼻窦炎病史。影像表现也没有点晕。

心肾功能都正常，肺水肿也基本排除。

黄高晓:

没有胸膜闲置，胸膜下有巴紧的结节

好好学习:

下肺外周分布优势

支气管血管束也有明显分布，淋巴细胞下降

安智轩:

CD4+淋巴细胞，不知道有没有，发病季节、CD4+有吗

临床急性病容

刘老师点出了呼衰，不知道抗感染以后体温恢复正常没有

尘缘:

你这一提醒，我还是直接锁定非典，那还是鹦鹉或军团吧，病毒不是太像。毕竟中性太高了。

刘华丽:

结果

拓展学习

马尔尼菲篮状菌（Talaromyces marneffei），常感染免疫缺陷或免疫功能抑制的患者，如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、器官移植受者等，以艾滋病患者居多。广西银杏竹鼠的带菌率高达96%。该病常播散全身，易误诊，病程进展快，病死率高，是一种严重的深部真菌病，及早确诊并针对性真菌药治疗意义重大。

由于马尔尼菲篮状菌是青霉菌中惟一的呈温度双相型的致病菌，所以又称为“邪恶玫瑰”。骨髓涂片、皮肤印片或淋巴结活体组织瑞氏染色后镜检，可见到典型圆形或卵圆形有明显横隔的孢子。

有文献报道马尔尼菲青霉菌病45.6%患者肺野斑片状浸润阴影或局限性肺实变，11.9%患者表现为结节影，11.5%患者表现为毛玻璃改变，8.4%患者表现为弥漫性粟粒样病变，5.3%患者表现为结节状肿块影。45.1%患者胸部影像学伴肺门或纵隔淋巴结肿大，23.5%患者伴胸腔积液，8.0%伴空洞病灶。
参考文献：

[1]张云桂，赵月娟，李玉叶，等.226例艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病患者的影像学特征[J]. 皮肤病与性病，2016, 38(2):91-94.

[2]贺莉雅,等.皮肤科学通报2017,34(05):581-588+7.

后话

到目前为止，联盟关于“马尼”读片也有十几例了，影像学变化多端，有时与继发性肺结核鉴别困难。本病结合临床有如下特点：

1、致病菌：马尔尼非篮状青霉菌，属于真菌的一种。竹鼠应该是马尔尼菲篮状菌的唯一中间宿主，但是竹鼠不发病，潜伏感染。其次，可以直接接触传播，也可以气溶胶吸入传播。

2、地域性：好发于广西与越南交界。

3、好发人群：好发于艾滋病，免疫缺陷综合征，特种养殖业。

4、常见临床表现：发热，贫血，消瘦，呼吸道症状，皮肤损害，肝脾肿大，淋巴结肿大。

5、发病机制：主要侵犯机体的单核-巨噬细胞系统，为胞内菌，机体抵抗主要依靠细胞免疫。

6、影像表现：主要以淋巴增殖性表现为主。马尔尼菲篮状菌病在肺部的影像学表现无明显特征学表现，尤其是与肺结核有相似之处，甚至两者可以合并感染。因马尔尼非篮状菌病主要侵犯淋巴系统，表现间质性改变如小叶间隔增厚，支气管血管束增粗，网状影；亦可以表现为双肺弥漫粟粒样结节影，与血播结核很难鉴别；亦可团块影、结节影、大片实变影、磨玻璃片影、空洞（薄壁和厚壁空洞均可）；常合并肺门及纵隔淋巴结肿大；胸腔积液多见。单靠影像学诊断困难，需要结合流行病学史，临床表现及病原学检查来明确诊断。

HIV阳性、特殊皮疹、肺部磨玻璃影或结节影、明显淋巴结肿大、肝脾大等常有较明显提示意义！

病例一：男，37岁，反复咳嗽、咽疼1年余，偶有发热。