我们先开始简单复习一下白血病的内容
白血病是造血细胞的某一系列、主要是某一白细胞系列的前体细胞失去分化成熟能力，在骨髓中和其他造血组织中呈恶性克隆性增生、积聚，并侵犯肝、脾、淋巴结，最终浸润破坏全身组织、器官，使正常造血功能受到抑制。
其特点是骨髓及其他造血组织中有大量白血病细胞无限制地增生，并进入外周血液，而正常血细胞的制造被明显抑制，该病居年轻人恶性疾病中的首位，病因至今仍不完全清楚。
目前在白血病的发病原因方面，仍然认为与感染，放射因素，化学因素，遗传因素有关。
其特征为白血病细胞在骨髓及其他造血组织中呈恶性、无限制地增生，浸润全身各组织和脏器，产生不同症状；周围血液血细胞有量和质的变化。
每天骨髓能产生上百亿个新的血细胞，大多数为红细胞。而患有白血病的人体内产出的白细胞比实际需要的多，且多数的白细胞是不成熟的，为幼稚细胞，其存活期比正常情况下长。
尽管这种白细胞数量很大，然而却不能像正常白细胞那样抗感染。体内这种白细胞的增多，会直接影响一些重要器官的功能，影响正常健康血细胞的产量。由于肿瘤细胞恶性增生，抑制红细胞和血小板止血的产生，甚至没有足够的正常白细胞抗感染，很容易受伤、出血、感染。
临床上常将白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓细胞白血病（AML，以往称为急性非淋巴细胞白血病）、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病等。
白血病临床症状：发热、出血、咳血、淋巴结肿大、肝脾增大；其他组织和器官浸润：白血病浸润还可累及肺、胸膜、肾、消化道、心、脑、子宫、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各种组织和器官，并表现相应脏器的功能障碍。
发热是什么原因？白血病细胞本身就能刺激身体机能产生一系列的发热物质，从而引起身体发热，这种发热称之为肿瘤热，加上感染及免疫缺陷因素，容易感染
由于白血病分型和预后分层复杂，因此没有千篇一律的治疗方法，需要结合细致的分型和预后分层制定治疗方案。目前主要有下列几类治疗方法：化学治疗﹑放射治疗﹑靶向治疗、免疫治疗、干细胞移植等。
除了少数特殊患者可能会从自体移植中受益，绝大多数白血病患者应该做异体移植。异体移植目前是各种中高危白血病重要的根治性手段。
白血病病人免疫异常！造血干细胞移植前患者需要达到免疫抑制状态，移植后，细胞和体液免疫功能完全恢复还需要大约1年时间，在这段时间肺部并发症非常常见，CT是最好的诊断方法，提高对CT表现的认识，关系到患者的及时正确诊断和治疗，对提高患者生存率相当重要！
自体造血干细胞移植，脐带血2份
同基因HSCT：易复发
异基因HSCT：主流
造血干细胞移植（HSCT）并发症
感染为主，病原确定艰难
非感染疾病多有感染原因（多为病毒），或者需要与感染鉴别
影像检查目的是鉴别感染和非感染，肺泡灌洗和活检是金标准
移植后病人免疫状态与好发疾病
恢复早期（30天）：
以细菌为主，50%感染能够发现，其他的往往找不到感染灶，因为没有免疫，形不成战场，中心静脉插管感染常见。
因为在此期感染的症状和体征不明显，所以中性类细胞缺乏+发热约等于感染（大于90%）
革兰氏阴性菌常见：大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌。铜绿假单胞杆菌；血行表皮葡萄球菌常见，金葡少见。
多为混合感染
恢复早期以细菌感染为主，下面发一个病例给大家看看
F，27岁，8月前确诊急性髓系白血病M1。多次感染、化疗。发热伴胸痛，白细胞:10.63×10^9/L↑;血红蛋白:82g/L↓;血小板:27×10^9/L↓
双肺多发实变，形态较为单一，中上肺野分布，内见类似虫蚀样空洞，白细胞并不低，不首先考虑真菌。
革兰氏阴性菌常见：大肠埃希菌，肺炎克雷伯杆菌。铜绿假单胞杆菌；血行表皮葡萄球菌常见，金葡少见。
克雷白杆菌感染，重，叶间裂下坠，常见于免疫力极度低下的患者；其他细菌感染也比正常人重，范围大
这个临床取得确定证据是克雷伯杆菌感染，可以这样的表现，但是不是特别典型
侵袭性真菌病(invasivefungal disease,IFD)
如何取得病原学依据？
这就涉及到IFD的分层诊断了，分层诊断为临床提供治疗依据，因为我们在临床中影像科的医生总想取得依据
病例1：男，29岁，确诊慢粒近2年，急淋变1年余，干细胞移植后近1年
2016-4-11的片子
2016-4-18片子，从形态上可以是IPA，但是如果没有近期的病史和粒细胞我依然不会诊断
这时候比较典型了，空洞偏远侧，月芽，多发，毛玻璃，但是此时仍然需要粒细胞计数和治疗经过，影像动态变化必须和临床紧密结合，才能更好的判断，给临床更多有价值的信息。出现空气半月征说明真菌在好转，粒细胞恢复或者抗真菌治疗有效。
治疗7天复查对比，明显缩小
我个人觉得初始的片子没有病史和粒细胞计数的情况下，我仍然不能排除白血病肺浸润和IPA，但是一旦有了粒细胞计数就非常简单，一般白细胞总数超过20万以上
2016-5-4，这个时候病变一直在好转
这是2016-4-11/7-13/10-8/2017-2-16的对比片子
病灶增多
曲霉菌感染有两个发病高峰，一个是移植后＜100D，一个是半年以后，治疗后吸收缓慢是特点
小湖北：
化疗后，白细胞非常低，肯定不考虑白血病肺浸润，因为白细胞都没了拿什么来浸润，所以看到这样的片子我首先必须要看看患者近期的血常规情况。白血病肺浸润非常少，远比淋巴瘤少，所以这是一个小概率事件。如果白细胞非常高，并且没有明显的咯血，气短，咳嗽等症状的时候，需要注意白血病肺浸润的可能。
网上资料
病例2：
F，26Y，SLE 3年，激素治疗，6天前受凉，5天前发热、最高40.2℃，发热时畏寒，轻度寒战，咳嗽、痰，少黄痰，白细胞正常，血小板93×10^9/L↓，轻度贫血
病变特点：肺泡病变，肺泡壁为著，GGO，肺门区分布，胸膜下区较少，外带正常，心影不大，病变靠前，反重力分布，考虑PCP
临床按照PCP治疗半个月好转，病灶大部分吸收，没有纤维化，鉴别病毒，病毒即使治疗及时也会有纤维化发生
再给大家看看病毒感染，病毒感染也很常见，我们能取到证据的最多的是CMV。
年龄小，易感性高，症状重，由于抗病毒药物应用，CMV中位时间从44天推迟到3-6个月，最长811天；
影像表现：GGO、斑片实变、结节、胸腔积液。
病例：男，38岁，急性髓系白血病1年余，拟行造血干细胞移植术。存在持续发热，肺CT： 双肺多发病变。全血细胞分析：C反应蛋白（快速）:108.00mg/L↑;白细胞:1.28×10^9/L↓;血红蛋白:84g/L↓;血小板:18×10^9/L4
2016-3-24
3-28复查，肺叶体积小，支扩，进展快，实变了
甲型流感病毒肺炎，白线提示肺体积小，纤维化成分出现
H1N1有嗜肺（间质性肺炎）和嗜心脏（病毒心肌炎），部分人对其无免疫力，过度免疫反应，并极易合并其他感染，发展成重型H1N1
H1N1：地图样改变，以间质改变为主，合并感染双肺下叶实变
副流感病毒：弥漫性间质改变和肺叶的浸润，典型CT：支气管周围磨玻璃影，播散的肺周边网格样改变或肺泡片状实变影。
病毒也可以累及实质，但是累及间质是特征性表现
这张图解释了为什么，因为病毒发病部位是肺泡间质，间质成纤维细胞位于间质内，容易纤维化
柯莎奇病毒治疗后，明显的支扩
后期感染比较少见，后期很少感染（大于4个月），以非感染性因素为主！非感染最常见的是GVHD（移植物抗宿主病）
定义：异基因造血干细胞移植后，供者T淋巴细胞识别受者不同组织相容性抗原而增殖分化，产生大量的炎性细胞因子，进而把受者某些组织或器官作为靶目标进行免疫攻击导致损害的一类疾病，是异基因移植后主要的并发症和造成死亡的主要原因。
分类：
①急性(＞30天＜100天或3个月，IPS)
②慢性GVHD(＞100天或3个 月，IPS（特发性肺炎综合征）、BO、BOOP）
③超急性（＜30天，DAH/PE）
所以GVHD不是一个病，而是一组病
急性的病因：①供者淋巴细胞对受者抗原的“扩大”的正常炎症反应机制；②受者被原发病、感染和（或）预处理损伤的组织产生的分子（危险信号：细胞因子、趋化因子）促进供者免疫细胞活化、增殖。靶器官：皮肤、肝脏、肠道，也可以神经系统、骨髓、肺
慢性GVHD，＞100d，病因不明，GVHD主要累及肝和皮肤。
供者的T细胞消灭受者，也就是移植物抗宿主，
这就是为什么移植前要做HLA配型的原因
按受损组织和症状的严重度分为4级：
Ⅰ级：斑丘疹占体表皮肤面积25%～50%；未涉及肠和肝。
Ⅱ级：皮疹占体表皮肤面积50%～l00%；血清胆红素＜51umol/L或(和)腹泻量＜1000ml/d。
Ⅲ级：皮损占体表面积50%～l00%；血清胆红素51～256umol/L或(和)腹泻量＞1000～2000ml/d。
Ⅳ级：广泛性皮损或(和)剥脱性皮炎、疱疹；血清胆红素＞256umol/L或(和)腹泻量＞2000ml/d，伴血便或肠梗阻。
GVHD疾病谱：
①弥漫性肺泡出血(DAH)：攻击肺泡上皮细胞、肺血管内皮细胞导致的弥漫性肺泡损伤和出血，反生在早期，咳血不明显
②肺水肿（PE）：肺血管损伤引起通透性增高导致渗出；心肾功能障碍所致；发生在急性期或超急性期；
③特发性肺炎综合症(idiopathicneumonia syndrome；IPS)：无明显感染源炎症，多发于急性晚期或慢性期
④闭塞性细支气管炎(bronchiolitisobliterans；BO)
⑤闭塞性细支气管炎并机化性肺炎(bronchiolitisobliterans organizing pneumonia；BOOP)
⑥植入综合征（PERDS）：非心源性肺水肿
⑦肺静脉闭塞性疾病（PVOD）：1月~1年，肺小静脉增生和纤维化，肺动脉高压、肺水肿
⑧输血输液相关性急性肺损伤（TRALI）：输血后6-8H内，双侧肺水肿，多数患者3-4d恢复
⑨急性嗜酸性肺炎（AEP）：女性，外周血干细胞移植，＜100天
⑩PAP
……
病例：男，10岁，白血病骨髓移植1年余
患者移植后恢复的后期，一般是移植有效。病变沿支气管血管束分布，中心分部为主，肺外周也可累及，病变主要累及肺泡壁，病变边界清晰，符合间质病变分布，累及气管正常或略增宽
甲强龙1mg/kg+环孢素、骁悉治疗一周后，病灶大部分吸收，右肺上叶残留支扩；激素、免疫抑制剂治疗多敏感
骨髓移植以前需要激素加免疫抑制剂进行预处理，清除体内恶性肿瘤细胞，腾出空间，抑制受者的免疫系统，预防排斥移植物
预处理毒性
多为化疗药物肺损伤，干扰因素多，确诊困难
发病时间：移植后30天左右
临床：咳嗽、呼吸困难、发热
疾病谱：DAH、肺栓塞、致死性间质性肺炎、放射性肺炎、Ⅰ型肺泡上皮细胞退化、Ⅱ型肺泡上皮细胞不典型增生、单核细胞浸润、纤维化样改变、机化性肺炎伴DAD、DAH
病例：男，25岁，急性髓系白血病，HSCT（造血干细胞移植）后2月
2015-1-9片，结节加GGO（出血）
1-22复查，复查GGO吸收，结节缩小，典型曲霉菌改变（当然要结合临床），2016-5-26发热
4个月后，不是真菌的典型表现
以曲霉菌为例，免疫反应过度是指套样改变；免疫反应大致正常或轻度缺陷以结节样为主；缺陷以侵袭性为主；还有腐生型，以空洞加霉菌球为主
仔细看病变密度不均
是的，周围的渗出太多，这种影像表现一般疾病谱PCP，病毒，出血，双下密度高，合并细菌感染可能大，但是真是这样吗？
再告诉大家一个病史：患者有GVHD
最后诊断：GVHD，DAH，患者没有咳血，激素加支持治疗明显好转
好的那张是6天后复查的片子
PTLD：移植后淋巴增生性疾病
基本概念：是指接受实体器官移植（SOT）或造血干细胞移植（HSCT）后患者由于免疫抑制而发生的一组由良性淋巴细胞增生到恶性肿瘤的淋巴系统增殖性疾病。
与受体免疫功能抑制和EBV病毒感染相关。
多器官移植PTLD发生率20-25%
异基因HSCT发病率1-2%，+去T细胞和使用抗胸腺球蛋白（ATG）发病率＞20%
全身性疾病；与EBV有关；异基因移植＞自体移植；总体发病率1-2%；去“T”细胞和使用抗胸腺球蛋白（ATG）的异基因HSCT中发病率约20%（T细胞从骨髓进入胸腺），死亡率高。
这个也是一组疾病，从良性到恶性
临床表现：淋巴结增大，累及淋巴结和结外器官
常见累及部位：胃肠道、肺、皮肤、脊髓、CNS
影像y:
不是东风压倒西风，就是~~~
昊昊妈:
东风是啥，西风是啥
影像y:
移植物和宿主
病例：女，36Y，确诊急性髓系白血病14月，异体移植后20余天，EB病毒阳性，浅表淋巴结大，高热
肺部病变分布符合淋巴系统疾病特点，伴有淋巴回流障碍
腹膜后也有串珠样肿大淋巴结
右侧腹股沟淋巴结穿刺北医三院病理科会诊：淋巴组织呈浆细胞单形性分化，符合浆细胞性PTLD
治疗5天后复查，明显好转
病例：
M，55Y，慢性粒细胞白血病急粒变”4月
BNP：2016-11-26/27/28/29/30分别为 164/95/167/548/581
白细胞总数：26日4PM 259.40；26日9PM 330.72；27日4PM 280.27；28日186.3；29日122.1；30日89.28；12-2日25
EBV抗体98.6
CMV-IgG抗体＞180
2016-11-27CT
放大的
30号的，典型肺水肿改变
需要鉴别浸润，浸润和临床不符（白细胞总数下来了），最重要的鉴别是溶瘤综合征
肿瘤溶解综合征（tumorlysis syndrome, TLS）是指对化疗敏感的肿瘤或体积较大的肿瘤经治疗后，大量肿瘤细胞破坏，释放其内容物所致的一组代谢异常症侯群，主要表现为高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。
27号白细胞280.27
30日89.28
白细胞降下来了但是肺内病变加重了
30和27 比较
3天后神志清，间断有胡言乱语，精神不佳，进食少，连续血液净化中，查体：血压120/70mmhg，经皮血氧饱和度99%，心率77次/分，呼吸20次/分，心率77次/分，生化组合：钾:3.54mmol/L;钠:139.6mmol/L;氯:95.7mmol/L↓;钙:2.22mmol/L;镁:0.61mmol/L;磷:0.65mmol/L↓;尿素:4.1mmol/L;肌酐:35.6umol/L↓;总蛋白:47.60g/L↓;白蛋白:28.20g/L↓;降钙素原检测：降钙素原:0.54ng/mL↑;凝血六项：活化部分凝血活酶时间:38.4秒↑;D-二聚体:2379ug/L↑;纤维蛋白原降解产物:29.7mg/L↑;全血细胞分析：白细胞:24.18×10^9/L↑;红细胞:2.29×10^12/L↓;血红蛋白:66g/L↓;红细胞压积:0.199;血小板:16×10^9/L↓
颅内多灶性出血
毛细血管渗漏综合征(CLS)又称血管渗漏综合征(VLS),这种迅速发生的类似于急性炎症反应综合征，同时有周身水肿、低血容量、多浆膜腔积液等危及生命的情况发生。引起CLS的病因有数百种，常见的病因是脓毒败血症，婴幼儿体外循环术发生比例也较高，应用某些药物如重组白细胞介素、多克隆抗体、维甲酸、亚砷酸、胎盘多肽、巨和粒等
已知与一些炎性介质的激活和释放有关，这些炎性介质包括脂多糖、肿瘤坏死因子、白细胞介素、氧自由基、花生四烯酸代谢产物、多肽类炎性物质、血小板活化因子等，在炎症介质作用下，毛细血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞收缩，细胞连接分离、出现裂隙，经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高。毛细血管通透性增高后血管内白蛋白渗漏到组织间隙，引起组织间隙胶体渗透浓度升高，血管内水分迅速进入组织间隙，出现全身性水肿、胸腹腔渗液、有效循环血量下降，进而使全身组织器官缺血、缺氧，导致多器官功能障碍综合征。
存在的诱发因素、临床表现及实验室检查，如存在CLS的诱因，出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、体重增加、血液浓缩、低蛋白血症，多浆膜腔积液，补充小分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断CLS。排除VOD(明显黄疸和肝脏长大)、 弥漫性肺泡内出血等并发症
X线胸片提示肺间质渗出性改变
HSCT后中性粒细胞恢复早期出现的CLS,称为植入综合征(ES)
ES诊断标准
⑴主要指标有:
体温＞38.3%,无确切感染原因;
皮肤红疹面积>25%体表面积,无其他原因可解释;
非心源性肺水肿、弥漫性肺浸润、低氧血症。
⑵次要指标有:
肝功能损害,伴血总胆红素＞34.2mol/L和(或)转氨酶升高为正常值的2倍;
肾功能不全,血清肌酐上升为基础值的2倍;
体重增加≥2.5%基础体重;
不明原因的短暂脑病表现。
符合上述3项主要指标，或2项主要指标伴多项次要指标，且发生于植入96h内，即可明确诊断为ES。
特发性肺炎综合征（IPS）
大帽子：
＝AIP、ARDS、迟发性肺毒性综合征（DPTS）、围植入期呼吸窘迫综合征（PERDS）、毛细血管渗漏综合征(CLS)、DAH、BOOP、放射性肺炎、PTLD等
大帽子，需要除外其他感染或者非感染性疾病
影像科有一句老话：同病异影，同影异病
下面给大家发一组疾病图片：
确诊慢粒近2年，急淋变1年余，干细胞移植后1年余
这四张片子分别是2016-4-11/7-13/10-8/2017-2-16片子
左肺舌段结节有气管进入
平扫21HU，增强17HU，多发结节，边界清，肺解剖结构正常，血管从结节间走过，正常
另一个病人，女，3岁，诊断再生障碍性贫血9个月，异基因造血干细胞移植术后7月，有结节，有片，共同特点边界清晰
从这两个病例我感觉影像检查的重要性和病理活检的时机很重要
同病异影，同影异病，临床重要！！！累及病变部位很重要，复查很重要！！！！如何取得病理或病原学依据很重要！！！！！
