危险的小鸟
南京市第一医院影像科 肺部影像联盟 吴婧
Why
为什么要做这个课题？
近年来，我国出现大量鹦鹉热肺炎的病例，医生对疾病认识不足。
近期的研究也仅有个案对该疾病进行报道，尚无论著对该病影像表现进行总结。本研究加入了影像表现的详细分析，是目前第一份关于鹦鹉热衣原体肺炎的影像研究。
How
如何做这个课题？
方法 根据纳入标准收集2019年1月至2021年3月来自全国多家医院通过基因组二代测序（next generation sequencing, NGS）确诊的鹦鹉热衣原体肺炎50例。
研究结果
一般情况及症状
50例患者中，男性患者共31例,占62%，女性患者共19例，占38%， 男女比例为1.6∶1。发病年龄为33~80（58.54±11.24）岁。共80%（40/50）伴有明确的家禽接触史，这包括饲养或接触鸟类如鹦鹉、鸡、鸭及接触家禽粪便。
患者出现发热、盗汗、肌肉酸痛和乏力等一般症状，此外还可出现呼吸系统、消化系统、神经系统及泌尿系统等症状。其中， 74%(37/50)患者有呼吸道症状。所有患者均出现发热。28%（14/50）例患者出现消化道症状。24%（12/50）患者出现神经系统症状。
研究结果
实验室指标
以白细胞计数(4.0～10.0)×109/L为正常值标准。68%（34/50）患者白细胞正常，32%患者白细胞增高，最高值为16X109/L。98%患者出现C反应蛋白增高，48%患者出现血钠减低，50%（25/50）患者出现肝功能损伤，22%（11/50）出现肾功能及24%(12/50)出现心功能损害
本研究重点
影像特点总结
1.数目：鹦鹉热衣原体的病灶可单侧肺分布，也可双肺多个肺叶分布。根据病例随访观察，病变起源多为单侧肺单发，因初期诊断不明，治疗不及时则可迅速进展为双肺多个肺叶分布。
2.分布：多种分布方式：间质+实质
 左上肺小叶分布的磨玻璃影 |
 左下肺沿支气管分布实变影 |
 右肺大片实变影 |
| 根据动物实验，表明鹦鹉热衣原体肺炎首先发生间质性病变，后迅速进入肺泡腔/肺实质形成实变。故早期为磨玻璃影，后迅速发生实变，这与其他细菌性肺炎肺实质分布为主及病毒间质性分布为主都不同。 |
3.密度：间质+实质=磨玻璃+实变
 蓝色箭头是大片实变中支气管充气征，红色箭头显示磨玻璃影（细网格征）考虑间质性改变。 |
但所有的磨玻璃都是间质性改变吗？我看并非如此：
正常肺组织：
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| 正常肺部影像肺组织密度在-900Hu，病理上可见大量肺泡，周围有较狭窄的肺泡间隔。 |
磨玻璃样变：
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| 若肺泡腔内炎性分泌物部分充填影像学也可表现为磨玻璃影，但细网格征不明显。病理上可见肺泡间隔增厚不明显，肺泡腔内炎性介质部分充填。 |
实变：
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| 左肺上叶大片实变影，病理可见肺泡腔内填满分泌物（炎性细胞及炎性介质）充填，肺泡间隔也增宽。 |
磨玻璃——实质性病变？间质性病变？
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| 左侧上下两幅图是以实质改变为主的磨玻璃影像和病理对照，右侧上下两幅图是间质改变为主的磨玻璃影影像及病理改变。当然有时候并非很好鉴别。 |
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| 一例间质改变为主的磨玻璃影，影像表现细网格征，病理上肺泡腔内干净，但是肺泡间隔明显增宽。 |
4.常见征象
| 在影像征象中，出现最多的是“细网格征” ，本研究中74%病例出现该征象。主要是因为病变以间质分布为主，其细网格对应的是小叶内间隔的增厚。这是区别于一般细菌感染的重要征象。 |
 间质性改变为主的磨玻璃影，有细网格征。 |
 肺实质改变为主的磨玻璃影，网格征不明显。 |
5.少见征象
| “树芽征”在本研究的50例病例均无出现，这可有效的鉴别结核与支原体肺炎。同样当出现坏死、空洞也可基本排除本病的可能性，这有助于鉴别一些化脓性细菌的感染如金葡菌、肺炎克雷白等。 |
6.伴随征象
| 此外，鹦鹉热衣原体肺炎还常有几个重要的伴随征象，即胸腔积液、淋巴结肿大及脾脏增大。该病胸腔积液的发生率为66%，可为单侧，随着病变进展可为双侧，治疗后可吸收。有趣的是，30%患者出现脾脏增大的现象，这与以往的文献一致，认为该病为胞内寄生菌，影响人体网状内皮系统，易引起淋巴组织的增殖，这也是有别于其他感染的重要特点。 |
 左下肺实变影，均匀强化，密度均匀，沿胸膜下分布，内可见支气管充气征，无坏死及空洞。 |
 双侧侧少量胸腔积液 |
 脾脏增大 |
7. 支气管改变
| 支气管整体上表现为通畅，易见支气管充气征。但随着疾病所处的不同阶段表现不同。早期病变以渗出为主时，病变呈磨玻璃密度，支气管通畅。随着间质病变向肺泡内填充，磨玻璃密度向实变发展，支气管受压变窄。随着机体修复，机化的发生，支气管出现轻度扩张。 |
 双肺下叶大片实变影，支气管充气征（蓝色箭头）周围有磨玻璃影（黄色箭头） |
 右肺下叶病灶吸收机化，内见支气管壁增厚，轻度扩张（蓝色箭头） |
病例展示
| 男，69岁
主诉：咳嗽气喘8天 现病史：患者8天前因受凉出现咳嗽，白天为主，痰较少，有畏寒伴肌肉酸痛无力，伴胸闷气喘。第二天出现腹泻，样为黄色稀便，次数不详。体温39.8℃，肌酶较高，尿素 21.25mmol/L、LDH 1729U/L、CK 3065U/L、CKMB 78U/L。肝肾及心功能均有受损。 患者NGS示鹦鹉热衣原体，询问既往病史有赶鸭子经历。 |
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| 10.23：左肺上叶及下肺大片磨玻璃实变影，红圈可见磨玻璃影，有细网格征。 | |
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| 10.29：6天后磨玻璃影朝着实变进展，双侧少量胸腔积液。 |
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| 12.1：1个月后复查实变影吸收好转，残留少量磨玻璃影 |
8.鉴别诊断
| 1）. 细菌性肺炎：细菌性肺炎累及肺实质为主，易形成沿着叶段分布的大片实变影。少有间质性分布的特点，因此细网格征少见。临床上少有多系统症状；实验室检查白细胞增高的比例更高，肝、肾功能损伤及电解质紊乱的几率可能更低。 |
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| 右上肺大片磨玻璃实变影，沿支气管分布，周围有磨玻璃影，边缘模糊，无明显细网格征，主要以肺泡实变为主的大叶性肺炎。图片来源于联盟公众号。 |
| 2）. 支原体肺炎：支原体肺炎常引起支气管壁增厚，伴树芽及“树雾”征，鹦鹉热肺炎很少出现树芽征，也很少沿远端支气管走形区域分布。支原体肺炎常表现为影像重而临床轻，患者年龄常常较轻，实验室检查亦不同，二者鉴别不难。 |
 支原体肺炎影像学表现：主要沿支气管血管束分布的结节影，有树芽征、树雾征。 |
| 3）. 病毒性肺炎如新型冠状病毒：病毒性肺炎间质改变更为明显，迅速进展的磨玻璃十分显著，相比鹦鹉热的迅速实变不同。影像分布及细网格征类似。但病毒性肺炎淋巴结肿大，脾脏增大，和胸腔积液不常见。另外，结合患者的流行病史，是否与家禽尤其鸟类接触或是与新冠病毒感染者接触也是重要的，必要时可做核酸检测排除新冠病毒。 |
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| 这是一例新冠肺炎的影像进展过程：从小叶核心磨玻璃影，逐渐范围扩大，磨玻璃实变影增多增大。 |
| 4）.其他：还有一些比较难鉴别的如腺病毒、军团菌等，临床表现与影像表现类似，目前鉴别困难，笔者将进一步进行他们与鹦鹉热肺炎的鉴别研究。 |
9.总结
综上，鹦鹉热衣原体肺炎临床上常表现为发热、可累及多系统，呼吸系统症状最常见。白细胞可不高或轻度升高，C反应蛋白均增高，有鸟类/家禽类接触史。影像表现为间质+实质表现，分布形态多种，进展迅速，早期为间质改变，后迅速进展为实质受累，形成大叶性肺炎改变。细网格征最常见，是重要征象。常伴随出现胸腔积液、淋巴结肿大和脾脏增大。该病极少出现“树芽征”、坏死、空洞，出现时诊断需要慎重。多西环素为首选药物。
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