群内讨论
一切∮随缘:双肺多发斑片状实变影，沿血管束周围分布走行，伴有磨玻璃影，支气管未见明显截断，胸膜未见明显受累，临床中年女性，血常规，CRP正常，未提及发热史，考虑1:血管炎2:SLE，3OP，建议完善实验室指标
许慧良:
中年女性患者，无呼吸道症状，胸部CT：双肺多发斑片实变影，中内带分布为主，并有支气管血管束分布优势，考虑：非感染非肿瘤性病变，OP？鉴别：PJP，淋巴瘤
joyzhy:
中年女性 长期乏力腰腿不适。影像 双肺沿支气管血管束分布斑片状磨玻璃密度及实变影，其内支气管通畅，轻度扭曲，病灶边缘部分清晰，部分模糊，成反小叶状改变。考虑双肺机化性肺炎样改变，需要查因。优先考虑非感染性疾病，肌炎？血管炎？鉴别肿瘤类疾病
放射线:
双肺多发斑片状密度增高影，以肺门为中心，部分呈反晕征，病灶沿着支气管血管束走行，胸膜下有间隙，考虑嗜酸性粒细胞肺炎，鉴别OP.
洪桥爱:
病变沿气管束分布，毛玻璃+实变影，中轴间质增粗，考虑血管炎，鉴别OP。
采莲:
中年女性，腰部双下肢酸胀不适5年，加重6月，全身乏力2年。血象正常，查体阴性。双肺野沿支气管血管束斑片实变影，边缘收缩，可见支气管充气征，支气管血管束增粗，考虑机化性肺炎，间质性肺疾病，不知有没有血管炎或其他自身免疫性疾病。
段建民:
中年女性，乏力入院，无发热等感染中毒症状，血象及CRP均正常，胸部CT提示双肺弥漫性病变，双肺对称，病变呈以中心型分布，胸膜下豁免，大致沿支气管血管束分布，呈实变及部分磨玻璃影，可见反晕征，实变内部分支气管牵拉扩张样改变，纵隔内未见肿大淋巴结，心腔内部密度正常，总体考虑非感染性疾病 非肿瘤性疾病，符合机化性肺炎的CT表现，COP？鉴别免疫病相关肺病，皮肌炎？类风湿？
谢加平:
女性，中老年人，全身乏力7年（提示与结缔组织或免疫相关肺病），两肺叶对称性分布条片状影，沿支气管血管束分布，边缘模糊GGO，相应中轴间质增厚，大部分实变影收缩平直，方向血管炎疾病，建议ANCA检查
go and see:
中年女性，病灶沿着支气管血管束分布的GGO，间质性肺炎没问题，肺肾同病，考虑血管炎，鉴别COP.
不吝慷慨:
op表现没有问题
那个人:
中年女性，腰痛伴双下肢不适这个病史是腰椎间盘突出症状？乏力7年，多家医院未明确原因，病史中未提及发热。未提供旧片。本次影像，支气管血管束分布斑片，磨玻璃，反晕。实变收缩，支气管轻度扩张。影像考虑OP，COP或者继发问题。女性乏力，倾向皮肌炎相关性间质肺。如果发热，长期乏力加影像，鉴别下淋巴瘤
go and see:
总体感觉还是血管炎＞COP
金豆:
两肺多发实变影，支气管血管束走形，考虑OP，鉴别淋巴瘤。
若晗:
51岁女性，两肺多发结节，气管改变不明显，是气管周围的结节改变，病史总共7年，就是不知道，前几年就诊的医院查过CT吧！有对比就好了。首先还是考虑是血管炎可能性大。感染性可能性不大
尘缘:
我先考虑最简单的：肾性肺水肿，接下来再考虑血管炎，机化，风免，肺栓，淋巴瘤等。
尘缘:
肺上的改变已经是机化为主了。但是长期肾性肺水肿的病人，肺上可以出现病理检测为COP的改变。
涂涂万金油`:
OP样改变，大家都分析出来了。SOP、COP需要靠临床了。不知道其他老师有没有什么细节可以从影像一锤定音呢
良孑:
双肺多发斑片状实变及磨玻璃影，沿支气管血管束分布，提示病变来源于间质，腰疼提示肾脏有问题，如果病变以肺门为中心，沿支气管血管朿弥漫性分布，不是肺水肿就是血管炎，本例支持血管炎，鉴别C0P
尘缘:
如果没有下静栓，那就只剩药物性OP或过敏后OP两种了。
尘缘:
腰痛，下肢无力，然后吃某种药？特别是中药？然后出现肺部OP。这个可能性应该最大。
04
病例结果
04
病例总结
中年女性，腰部及双下肢不适就诊，胸部CT主要表现为双肺较对称分布支气管血管束周围实变影，部分边缘平直，实变影周围可见磨玻璃密度影，内部可见支气管气象，部分支气管略扩张、扭曲；双肺未见明显结节影，胸膜下豁免。考虑到的主要疾病有：机化性肺炎，血管炎、嗜酸性粒细胞肺炎，淋巴瘤等。本例血管炎并不符合。支气管太通畅，近端稍扩张。与支气管关系密切，一般考虑支气管相关病变，而血管炎以血管病变为主，病灶多态，易出现空洞。此外患者没有鼻出血肾脏等组织器官受累证据。淋巴瘤不太符合，本例病例还是以收缩为主，膨隆不足，淋巴瘤被称为“四不像“，有收缩有膨隆。嗜酸性细胞肺炎主要表现为一侧或两侧斑片状气腔实变，以周围部、中肺部和常以上肺部为著，可伴有铺路石征、胸膜下线样或带状致密影。
本例临床症状较轻，实验室检查未见明显异常，病变分布符合气道及间质来源病变，综合考虑，符合机化性肺炎诊断。
05
疾病诊断与鉴别诊断
机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是肺组织损伤后的一种非特异性炎性反应。病理特点主要是炎性细胞及纤维母细胞增生，纤维粘液样及息肉样肉芽组织填充于远端气腔（细支气管、肺泡管、肺泡腔）。较少见的肺内良性病变。有人认为不属于独立性的呼吸系统疾病，因为大部分病变为继发性改变，临床如果查不到原因，则有可能为隐源性机化性肺炎（COP），本例最后诊断为隐源性机化性肺炎。
机化性肺炎可分为两大类
1、隐源性机化性肺炎（COP）：特发性、病因不明
2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议用COP取代闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP），并被归类为特发性间质性肺炎（IIP）。2013年更新的IIP新分类中COP被归类为主要IIP中的急性／亚急性间质性肺炎中的其中一类。
对于临床来说，继发性机化性肺炎多见，继发于感染，尤其是病毒性肺炎感染晚期都会出现OP这样的改变，甚至会出现UIP的改变，大部分结缔组织相关性肺病也会出现。
2、继发性机化性肺炎（SOP）：可由多种疾病引起
感染（细菌、病毒、真菌、寄生虫等）；
几乎所有的结缔组织病；
药物（胺碘酮、卡马西平、博莱霉素、A-干扰素、B-干扰素等）；
免疫相关疾病（一般免疫功能缺陷疾病、特发性混合性冷球蛋白血症等）；
血液系统肿瘤（骨髓异常增生综合征，T细胞白血病，淋巴瘤等）；
器官移植、胸部肿瘤放疗、冠脉搭桥术；
吸入性肺炎、炎症性肠病、原发性胆汁性肝硬变、结节性多动脉炎；
环境暴露（纺织染料、炉火、吸食可卡因等）等。
2013年专家组建议在使用OP这一通用名的基础上增加修饰词来命名相应的疾病类型，如类风湿关节炎相关性机化性肺炎。
临床表现
好发于40～60岁，无明显性别差异（部分患者通过体检发现OP）。病程：大多数亚急性起病，病程在3个月以内。
症状：多干咳、活动后气短，程度多数较轻；部分患者可出现发热、纳差、体重下降、全身不适；可无明显症状；少数患者有流感样前驱症状；偶有进展迅速者类似急性呼吸窘迫综合征。
体征：部分患者可闻及吸气相捻发音或双肺中下部爆裂音；部分患者可无明显阳性体征。
OP的经典影像表现
多灶性肺实变影：胸膜下和/或沿支气管血管束分布实变影，约70%；双侧和不对称；迁移游走；磨玻璃影，常与实变影伴发；支气管壁增厚，牵拉支气管扩张较轻，空气支气管征常见；反晕征。
如果出现胸膜下和/或沿支气管血管束分布的实变影和反晕征，诊断OP的可能性比较大。
OP实变影的特点：弧形或拱形的实变带（57%），边缘模糊（左），沿次级肺小叶分布，可到达胸膜面；向胸膜延伸的放射状实变，> 8mm，可有支气管充气征（中）；平行于胸膜的弧形实变带（右）。
鉴别 ANCA相关血管炎
ANCA相关血管炎也能看到反晕征，沿支气管血管束分布，病变周围也是结节状的改变，也有可能是ANCA相关血管炎。但是ANCA相关血管炎的临床表现有哮喘或过敏性鼻炎或嗜酸性粒细胞增高，除了反晕征以外，双肺磨玻璃影或实变影一般呈对称性分布，支气管壁增厚并支气管扩张不多见，周边胸膜下显著，反晕征为肺出血和边缘机化性肺炎形成。
如图为一嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的患者，咳喘 1年余，逐渐加重，有过敏性鼻炎/鼻窦炎14年的病史。患者出现典型的全身症状，外周血白细胞↑，嗜酸性粒细胞百分比31.2% ↑，心肌酶升高，胃肠道症状，皮疹，血沉加快，CRP增高，ANCA (-) PR3(-) MPO(-)，气管粘膜活检：基底膜及间质见嗜酸性粒细胞浸润。治疗3个月后肺内病变明显吸收。这个病例从临床表现，就已经排除了很多疾病。
ANCA相关性血管炎也可以表现为多发斑片状实变影，但是它的实变是支气管穿行的病变，就像套袖征。肺门旁及支气管血管束周围常见，病变不累及次级肺小叶，腺泡结节少见。除了沿支气管血管束的实变影，还有胸膜下的实变影，如果做增强CT能看到胸膜下的实变影不强化，实际上是肺梗死灶，这是对诊断ANCA相关性血管炎有意义的征象。除了影像表现，临床症状很重要，患者会出现临床三联症，指上呼吸道（近100%）、下呼吸道（90%）和肾小球肾炎（80%），同时出现肺的症状。
鉴别 淋巴瘤
淋巴瘤也可以出现这样的实变影，但常伴多发结节影；病灶多位于中内带，部分可见纵膈淋巴结肿大融合。
鉴别 急性嗜酸粒细胞性肺炎
急性嗜酸粒细胞性肺炎（AEP）也可以出现双肺多发斑片状实变影，如果单从影像上来看，支气管充气征较OP少见，支气管扩张罕见，另外，中上肺外带为主，病灶边界不清。影像上鉴别比较困难，但是AEP多有哮喘病史，低氧导致的呼吸困难较为明显，血或支气管灌洗液嗜酸性粒细胞比例增高可以提示诊断。
小 结
OP患者亚急性起病，可有发热，甚至高热，伴咳嗽，咳痰，易与感染混淆。
OP的影像表现多样，易与肺内其他类型疾病混淆。
典型影像学表现为双肺多发沿支气管血管束或胸膜下分布的实变影，支气管充气征常见，大部分实变伴有程度不等的磨玻璃密度影，甚至反晕，边界较为清晰，此起彼伏。有时淋巴结轻度增大并明显强化。
不典型影像学表现为多发结节肿块影，树丫征，支气管炎/扩张，孤立肿块影及叶段分布实变影。
OP为结合临床及影像资料的排除性诊断，确诊依据为组织病理学。
有学者总结COP有”五多一少”特点：多态性，多发性，多样性，多复发，多双肺受累，蜂窝肺少见。
注：部分图片及资料来源网络。