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一切∮随缘:右肺上叶内侧缘(靠近纵隔侧)可见平行血管实变影，累及多个叶段，支气管壁增厚，周围伴有结节及纤维索条影，边界清楚，年轻女性，慢性病史，考虑1、结核 ，2、支原体(建议实验室检查)
南边:
支原体不符合
离殇??:
病例2：年轻小朋友，右肺上叶近肺门部不规则型病变，双肺可见散在小结节影，右肺上叶病变内支气管管壁增厚，管腔狭窄，考虑结核。
Sugar阿Q:
这个病例是门诊病人，实验室检查都不全
金豆:
颅内多发 支持结核
谢加平:
15y，女性，慢性咳嗽，右肺上叶尖段及前段小支气管壁增厚（与左侧对比，气道来源感染），周边见多形性病灶——前段纵隔旁融合小斑片实变影，邻近纵隔胸膜和右肺上叶尖段小叶间隔增厚，右肺门上方淋巴结肿大，致右肺上叶前段近侧支气管受压轻度变窄；另外双侧大脑半球及室管膜下考虑多发脑脓肿病灶，首选肺结核及右肺上叶尖前支气管内膜TB，右肺门上方淋巴结TB，与马尔尼菲篮状菌鉴别，支气管镜肺泡灌洗或EBUS检查！
南边:
多发高密度结节
金豆:
南边:
金豆:
南边:
水肿较轻
DWI图少了一些
南边:
弥散受限的是腔内？还是壁？
T1？增强？
南边:
看血管是增强啊
肺内的
go and see:
结节性硬化？
一切∮随缘:
一元论还是二元论
Sugar阿Q:
一元论
南边:
这个有视频，帮助比较大
方向应该是：结核？腺癌？
安智轩:
大家不用看肺部了吗？
祖康:
恶性
南边:
方向应该是：结核？腺癌？
Sugar阿Q:
@农远海-区医院扶绥分院MR?所以我把头颅分开了
一切∮随缘:
肺脑同病
安智轩:
现在好像大家都糊涂了
医然执著:
腺癌
祖康:
视频好像有癌淋
金豆:
15岁 就颅内转移少见啊
一切∮随缘:
还是考虑结核，恶性有点残忍
金豆:
也颅内多发病灶 周围水肿 也没发现池征
涂涂万金油`:
@河南灵宝市城南医院影像科-张思雨?张老师不能感情用事啊
考虑结核
蓝天白云:
小朋友，肺脑同病，尖段不张，有淋巴道转移，猜恶性下不了手
Sugar阿Q:
15岁
离殇??:
恶性太残忍，还是结核吧
金豆:
Sugar阿Q:
我分析，会不自觉带倾向性了
医然执著:
小结节到胸膜下，淋巴道分布，排除晚期尘肺、结节病，倾向癌淋？
安智轩:
是的@刘艳萍-广西脑科医院-放射?
金豆:
Sugar阿Q:
与支气管关系
肺内多发小结节
是血道，还是气道播散
谢加平:
小叶间隔还是规则增厚，炎性增厚
密切
气腔结节
离殇??:
肺内是气道播散
医然执著:
胸膜下没有吗？
Sugar阿Q:
胸膜下，叶间裂都有
医然执著:
对啊，
祖康:
像血道，结核气道应该有树丫
医然执著:
到胸膜下，常规血道和淋巴道啊
为何气道呢？
串珠样
Sugar阿Q:
是的
蓝天白云:
血道淋巴道
金豆:
谢加平:
纠正下胸膜下和叶间裂（外周）血道和淋巴道常见
Sugar阿Q:
右肺上叶支气管狭窄，闭塞为主
病灶周围有淋巴管
与纵隔分界也是不清晰
医然执著:
如果是血道的话常规血性转移和结核血播，如果淋巴道的话常规晚期尘肺、结节病、癌淋
然后再做排除
是的，可以排掉
金豆:
累及纵隔血管 进入体循环 入脑
有木有免疫缺陷？
Sugar阿Q:
也是肺癌与结核鉴别
尘肺，跟结节病基本上对称，不优先考虑
结核周围淋巴管改变，会比较均匀
癌淋是不均匀多
然后，颅内结核，以环池强化，脑实质以环形、结节强化为主
转移瘤，小瘤大水肿
没有实验室检查
医然执著:
还没有胸水
安智轩:
这个患者其实可以追踪
金豆:
干酪样坏死T2低信号
谢加平:
马这个病有没有可能
中央高信号，是不是脓肿，周边是小水肿
Sugar阿Q:
Sugar阿Q:
广西，还有马尼
基本上就是，腺癌，结核，马尼
然后大家分析分析
谢加平:
颅内是慢性脑脓肿
排除腺Ca，改选马
腺Ca颅内病灶挂不上号
马可以致小叶间隔和中轴间质增厚
病例结果
结果复盘
一切∮随缘:
还是腺癌，才15岁小姑凉
安智轩:
全身转移
真的想不到转移
入院后做了不少
Sugar阿Q:
如果不看年纪，肺内是符合腺癌的
颅内转移，可以没有水肿
年纪影响大家判断了
门诊病人，很多检查都没有做
气道，淋巴道，血道都有了
我第一诊断也是考虑结核了
病例分析
1、患者15岁女性，咳嗽1月，未提供其他基础病史及相关体征、辅助检查。胸部CT可见右上叶前段、尖段近肺门侧斑片实变改变，边界不清，部分支气管管腔远端狭窄。可见支气管血管束增粗，上叶不规则小叶间隔增厚。双肺多发微小结节影，以胸膜下、叶间胸膜部位为主。颅脑CT双侧脑实质多发稍高密度结节影，随机分布，皮髓质交界区分布为主，未见钙化，灶周未见明显低密度水肿带。磁共振结节影长短T、长短T2信号，部分环形，中央液化区多为短T1信号，提示出血或高蛋白等。脑底池未见明显异常。2、患者以肺部症状起病，检查发现肺脑病变，但无神经系统症状体征，亦无嗜睡及神志异常。从一元论的角度考虑，导致肺脑同病的原因有感染性和非感染性。感染性疾病最常见的是结核，其次为隐球、肺克、奴卡、毛霉、组织胞浆菌病等，少见的有病毒（腺病毒、疱疹病毒）、寄生虫等；非感染性疾病包括肿瘤、结节病等。
患者肺部病变的位置为右上叶尖前段且邻近肺门，并非结核常见的部位，而且没有结核的结节、树芽、空洞、钙化等多态多灶改变，脑部病灶如此广泛却缺乏结核相关临床表现。双肺有多发结节，以叶间胸膜及胸膜下为主，从数量及分布上也不符合结核血播的特点，尖段可见小叶间隔增厚，结核少见小叶间隔增厚，肺部病变不符合典型结核的特点。结核导致的脑炎、脑膜炎易表现出神经系统的一些症状，该患者未提及，说明颅脑症状不重，（结核性脑膜炎的核磁共振表现，有赖于其病理基础。非干酪样结核球往往T1像呈低信号，T2像呈高信号，T1增强扫描病灶呈均一增强；干酪样坏死结节T1像呈低或等信号，T2像高信号，边缘强化；液化的干酪样坏死灶中心区T1像呈低信号，T2像呈高信号，边缘强化，与脓肿信号类似。结核性脑膜改变磁共振可显示基底池及外侧裂不同于脑脊液的异常信号，脑膜增厚，T1像呈稍高信号，T2像呈高信号。增强扫描可见颅底脑膜及侧裂池呈不规则条状、结节状、环形强化，脑神经增粗。本例缺乏脑结核的典型影像学表现。该患者虽然肺部病灶不是结核的典型表现，但合并脑部病变，结合年龄，按常规思路我们仍首先会考虑结核，但结核解释不了患者的淋巴道表现（支气管血管束增粗、小叶间隔增厚、胸膜及胸膜下结节）。
其他的细菌、真菌感染如隐球、毛霉、肺克、奴卡等多为机会性感染，发生于免疫抑制或有基础疾病的人群，肺部或中枢神经系统的表现多较重，有其相应的临床特点及影像学表现。马尔尼菲篮状菌肺部表现可以出现间质改变及肺部浸润改变，表现肺纹理增多、弥漫性结节影、斑片实变影、磨玻璃影等，但马尔尼菲篮状菌中枢神经系统损害鲜有报道，脑损害主要表现在脑水肿或微循环障碍。
非感染性疾病以恶性肿瘤多见，不同类型的肺癌均可出现脑转移。该病人胸部CT右上肺可见斑片实变影，形态上符合感染性疾病，但肺炎型肺癌或弥漫型肺癌影像学表现像肺炎，呈斑片状影，没有肿块、结节或肺不张等，因此该患者不能排除恶性病变，而且该患者肺尖部位可见不规则增厚的小叶间隔，更符合癌性淋巴管炎的表现。双肺胸膜下结节也符合淋巴道及血道转移，虽病人年轻，仍不能除外肺癌肺内转移。（脑转移瘤多位于皮髓质交界区，常为多发性病变，在核磁共振的平扫序列上通常显示为长T1，长T2信号，与灰质信号相接近。在T2像上，脑转移瘤周围水肿常非常明显，显示为明显的高信号，呈大片状分指状水肿。注意部分转移瘤水肿不明显。此外，处于不同时期的肿瘤内出血可显示为不同信号，恶性黑色素瘤转移因肿瘤细胞内含有大量黑色素，在T1高信号、T2像上低信号。来自胃肠道的肿瘤在T2像上通常显示为低信号。在增强核磁扫描上，肿瘤内部的坏死无明显强化，瘤壁呈不规则厚壁状伴结节的环状强化或规则的、均匀的薄壁强化。一般而言，以绒毛膜上皮细胞癌、黑色素瘤、甲状腺癌和肾上腺癌的颅内转移瘤强化最为明显。除此之外，有时还可以发现病灶邻近的软脑膜和硬脑膜转移瘤，一般表现为增厚的片状强化或结节状强化。抛开年龄考量，本例无论是临床表现还是脑部病灶影像学表现都更像是转移性病灶。
其他一些少见及罕见疾病如结节病、TSC、LCH可出现全身多器官系统的损害，包括肺部、脑部。结节病是淋巴增殖性疾病，可出现双肺门淋巴结肿大，肺部斑片实变改变，支气管血管束增粗、沿叶间裂、胸膜下分布的小结节，该患者胸部CT不能完全除外结节病，结节病头部MRI信号多样，常见为长T1长T2信号，增强可见边界清楚的稍高密度肿块，周围水肿，增强后呈结节状或环形强化，有时可见血管炎性脑梗塞表现。TSC及LCH肺部表现为双肺多发微结节及气囊影，该患者不符合。
3、该患者胸部CT有感染及肿瘤表现的特点，但因为年龄只有15岁，临床确实难以将肺癌作为第一诊断。近年来青年人肺癌的患病率呈上升趋势，临床误诊率高，原因为临床上缺乏典型的症状和体征，影像学表现复杂，常以肺外症状为主。青年肺癌需与肺部炎症、慢性血行播散型肺结核等相鉴别。青年肺癌具有侵袭性强、恶性度高、病变进展迅速的特点，容易直接侵犯邻近组织结构及远处转移。
参考文献：肺部疾病临床与影像解析——张嵩老师