男性，66岁。
主 诉：左腮腺区肿物2月余
现病史：约2021年6月中旬无明显诱因下触及左腮腺区有小指头大小肿物，无痛，无畏寒发热，无呼吸困难，无破溃流脓等现象。后肿物逐渐增大，于2021-08-16来我科门诊就诊，门诊医师行CT检查后诊断”腮腺肿瘤”建议住院治疗。近期患者精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史:既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。否认肝炎、结核等传染病史，无外伤及手术史。无输血史及无过敏史。接种预防疫苗史不详。余系统回顾未见异常。
个人史:出生、成长于原籍。否认发病前14天内有新冠病毒肺炎疫区及周边地区或其他有病例报告社区的旅行史或居住史，否认发病前14天内曾接触来自新冠病毒肺炎疫区及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者，否认发病前14天内与新型冠状病毒感染者有接触史。否认到过流行病疫区，无外地长期居住史，居住环境无潮湿，生活条件一般。多年吸烟史，约1包/日，每日饮米酒约0.5-1斤，无其他不良嗜好。适龄婚育，配偶及小孩体健。否认冶游史。
答案公布
大体病理：术中在左腮腺后下极分别见约2.5×2cm及2×2cm实质性肿物，包膜完整，质中，肿物与腮腺组织粘连明显。
腮腺Warthin瘤
腮腺Warthin瘤是发病率较高的一种肿瘤，在临床上又被称之为乳头状淋巴囊腺瘤，在50岁以上人群中具有较高的发病率，并且与女性相比，男性占有较高的比例，因为具有病程长、并发症多等特点，严重危害患者身心健康 [1]。
病理
镜下所见腮腺肿瘤组织主要由上皮性成分和淋巴样间质组成，上皮样成分主要呈管状和乳头状排列，细胞浆嗜酸性染色，核小而较深染，局部形成囊腔，腔内可见多量粉染物质，间质为淋巴成分，亦可见淋巴滤泡增多，生发中心扩大。
发病情况
warthin 瘤据其形态表现又称淋巴乳头状囊腺瘤，过去曾称之为腺淋巴瘤，多发生于腮腺，好发于腮腺后下极和耳垂下。
腮腺 Warthin 瘤的 MRI和CT表现
腮腺 Warthin 瘤的MRI和CT表现具有多样化特点：
1、肿瘤囊变。大部分Warthin 瘤表现为囊实性或实性，囊性较少，具有不均匀或均匀的密度；
2、肿瘤形态、部位以及数目。腮腺区多发肿块是比较常见的一个特征，并且好发于腮腺浅叶后下极 [2]，与一般良性肿瘤相似，包括呈椭圆形、类圆形、圆形，有包膜，光滑、边缘清楚，并且一些可表现为分叶状等；
3、肿瘤强化。由于 Warthin 瘤具有丰富的血供，所以在增强扫描中，呈现出动脉期强化明显，静脉期明显减退的特点，并且具有“快进快出”的特征[3]。
鉴别诊断
一、腮腺多形性腺瘤（腮腺混合瘤）
多形性腺瘤（plemorphic adenoma, PA）是涎腺肿瘤中发病最高的，80%发生于腮腺，又称混合瘤。腮腺多形性肿瘤是比较常见的一种腮腺良性肿瘤，40岁以上女性为高发人群，具有较大的肿块，主要为单发，不容易出现囊变，可合并钙化，并且早期没有明显的强化，其强化具有渐进性特点 。
CT 增强扫描动脉期强化不如腮腺 Warthin 瘤明显，并有缓慢延迟强化特点。Warthin 瘤的男女比例较不均匀，其中男性发病率差不多是女性的三倍。
腮腺多形性腺瘤是一种生长缓慢且患者大多无自觉症状的临界肿瘤。Warthin 瘤病程相对较短[4]。
▲病例：左腮腺肿物术后15年，复发5年余。平扫左侧腮腺区见不规整团片状影，密度较低，增强扫描动脉期不均匀强化，静脉期强化明显，呈延期强化特点，病理诊断多形性腺瘤。
▲2019年9月贵州医科大学陈连花发表的《腮腺多形性腺瘤MRI诊断》25例多形性腺瘤的MRI征象：25例患者，共 33个病灶，21例单侧单发，4 例单侧多发。20例肿块呈实性肿块，T1WI像上呈等或稍高信号，T2WI像上呈高信号，内可见斑点状高信号，增强后大部分病灶呈均匀轻度强化; 4 例肿块呈囊实性，实性部分T1WI 像上呈等、稍高信号，T2WI像上呈稍高信号，囊性部分T1WI像上呈低信号，T2WI像上呈高信号，增强可见实性部分明显强化，囊性部分未见强化。15 例行动态增强，13 例病灶 TIC 曲线呈 A 型，3 例病灶呈 B 型，1 例病灶呈 C 型。
二、腮裂囊肿
鳃裂瘘一般发现早，症状典型，多为颈侧胸锁乳突肌前缘可见细小瘘口，挤压时可有少许白色分泌物，也可触及条索状物向深部走行。鳃裂囊肿生长缓慢。其主要临床表现为偶然发现颈部或腮腺区无痛性肿块，逐渐增大或时大时小。鳃裂囊肿上皮可癌变。
▲左颈上部颌下区颈动脉鞘前外侧、左胸锁乳突肌上段前内侧、左下颌角内下方见一不规则形混杂密度肿块影形成并向外明显隆起，最大层面大小约33mm×28mm×38mm，边缘显示不清，密度不均，以稍低低密度为主，其内可见环形分膈影，周围组织受推挤移位，增强扫描病灶呈环形强化，其内低密度区未见强化，边缘显示较前清晰，周围脂肪间隙显示浑浊密度增高，邻近胸锁乳突肌显示肿胀，强化不均，病灶周围及两侧颌下区见多发小淋巴结显示并明显强化。病理诊断鳃裂囊肿合并感染。
三、腮腺炎性病变
临床上病变区可有红肿热痛等炎症表现，若脓肿形成可有波动感，病变移动度差，有时可形成窦道。CT表现：病灶与腮腺实质分界多不清晰。病灶范围较大，边界不规则，脓肿可见低密度不规则坏死囊变区，增强扫描脓肿壁明显强化，炎性增生结节范围多较局限，分界较清晰，增强扫描病变可明显强化。
炎症病变出现周围筋膜肿胀，渗出性改变。
▲炎症导致周围筋膜明显增厚模糊。
四、腮腺结核
腮腺结核多见于年轻女性，表现为腮腺区无痛性质韧的结节或肿块。累及淋巴结者表现为均匀或环形强化，累及实质者为整个腮腺弥漫性强化，同时累及淋巴结和实质者存在前二者的强化特征。往往伴有同侧颈部淋巴结肿大，薄壁均匀环形强化、花环状强化及弥漫性强化者常有病变区周围皮下脂肪模糊。单发且均匀强化者单从影像学表现上难以与肿瘤鉴别，但此类型患者往往为年轻人，对诊断腮腺结核有一定提示作用。发生于单侧腮腺浅叶的多发病灶，特别是增强后环形强化者，同时发现病灶周围脂肪间隙模糊及皮肤增厚等征象对诊断亦有一定帮助
▲腮腺结核，多发环状强化
五、腮腺转移瘤
表现为腮腺内多发等密度结节，边界清楚或不清楚，增强后均匀或不均匀强化，多可见壁结节等征象，常在头颈部找到原发肿瘤。
▲直肠癌腮腺转移，分叶状肿块，累及浅深叶，内部斑片状坏死。
总结
对于男性患者，特别是中老年群体而言，病灶多发于腮腺后下部或后部，以纵向为主的生长轴线，动脉早期增强扫描时明显强化，肿瘤周围可见血管影环或贴壁变化，内部可见血管影穿行，则可能性较大为腺淋巴瘤；而中青年患者中， 肿瘤内呈簇状、点状稍低密度区，可见病灶肿瘤一侧附近囊腔 坏死，动脉早期 CT增强扫描强化不明显，则多形性腺瘤可能 性较大。同时注意与其他疾病鉴别：结核、转移瘤以及腮腺恶性病变的鉴别诊断。
参考文献：
[1] 崔二峰 , 张劲松 , 唐永强 . 腮腺 Warthin 瘤的 CT 诊断及鉴别诊断 [J]. 中国临床医学影像杂志 ,2017,28(03):169-172.
[2] 梁俊福 , 苏建伟 , 曲冰杰 , 孙颖 , 刘英峰 , 赵瑞华 . 腮腺Warthin 瘤的 MSCT 诊断价值和临床分析 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志 ,2017,15(08):56-58.
[3] 何晓浩 , 孙淑霞 , 刘莉 . 以多发结节、肿块为特征的腮腺嗜酸性淋巴肉芽肿的多层螺旋 C T 诊断 [ J ] . 中国医学影像学杂志 ,2017,25(10):734-737.
[4] 陈淑艳，王明杰，李旭丹,等.腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的 MSCT 表现及病理对照分析[J].医学影像学杂志,2012,22(4):539-541。