病例资料
精彩讨论
必有路:
57岁男性，一个月前发现胸骨肿块，不痛不痒，无发热
实验室检查无特殊
影像：胸骨周围软组织团块，包裹胸骨，胸骨无骨膜反应，纵隔结构受推为主，病灶不均匀明显强化，到达胸腺区，胸腺区间隙模糊
诊断：胸腺来源肿瘤（鳞癌＞类癌）
鉴别：胸骨来源（浆细胞瘤＞肉瘤）
建议：活检
一切∮随缘:
前纵隔肿块，病变向上与颈部相连，局部包绕胸骨生长，胸骨成骨性改变，骨髓腔密度异常，骨质形态结构完整，上段气管受压推移，整体边缘彭隆，增强后均匀强化，无坏死，囊变，颈部甲状腺正常。
临床:男性，57岁，病史一个月。综合考虑:1:淋巴瘤(影像符合肉包骨)
2:浆细胞瘤(一般起自髓腔，溶骨性骨质破坏伴软组织肿块)
3:转移瘤(一般要有原发肿瘤病史)
4:肉瘤(骨肉瘤，纤维肉瘤，MFH)
如果有条件建议PET~CT检查。
王秀仙:
前上纵膈肿块，边缘光滑清晰，强化均匀明显，血管漂浮，沿胸廓入口蔓延，包绕胸锁关节（肉包骨），骨质未见破坏，气管受压向右侧移位，考虑淋巴瘤。
joyzhy:
中年男性， 胸骨包块，向前上胸壁、上纵隔及颈根部延伸，分叶，胸骨髓腔内局限性低密度，考虑恶性肿瘤，胸骨来源可能性大，血液系统恶性肿瘤。
雪狐7305:
PSA不高啊
前列腺癌基本PSA都高
哦落花时节:
整体看起来比较软。。。。
血管瘤？囊肿？
不会是浆细胞瘤吧。。。
尘缘:
@刘纯 湘雅三院PCCM 是不高，但是胸骨有问题，他查这个干嘛？查出来不高，他又提供出来干嘛？
而且影像表现，用淋巴瘤（解释不了骨破坏），用胸腺来源肿瘤（又不好解释内乳动脉不粗），四不像，用转移解释挺好的。
肝内多发结节，边缘有少许强化，不符合囊肿，也要考虑转移。
傅昌瑜:
肝脏是囊肿？还是肿瘤病灶？
结 果
病理结果：浆细胞瘤
征象解析
影像及临床所见：
1.中年男性，发现胸骨无痛 肿物1月，质硬。肌酐179μmoI/L。
2.胸骨溶骨性骨质破坏，主要表现为胸骨柄髓质区低密度灶，有轻微硬化边，左前后缘皮质虫噬样破坏破坏区以髓质区朝外侵蚀为主；环胸骨柄软组织密度块影（胸廓入口及胸骨柄前上），呈“肉包骨”改变，边界清楚，动脉期不均匀强化，未见血管穿行，局部见低密度灶，纵隔血管等结构受压推移。
3.肝内多发囊样结节影，边界清晰锐利，未见强化。
综合分析：
1、胸骨骨质破坏，附近皮质不连续，明显侵袭性，附近软组织包块，定性在恶性。
2、定位骨来源？纵隔来源？
胸骨柄内左低密度灶，周围见轻度硬化边，前缘皮质骨质破坏，不连续，局部朝前轻微膨隆，提示病灶是胸骨内部朝外侵犯。
如果外部肿瘤朝胸骨侵犯，应该是肿块明显区破坏为主，而且皮质破坏是外侧朝内侵袭，骨内肿块区域少有硬化边缘，这一例明显肿块最大区域皮质连续，骨皮质外缘连续，无明显破坏迹象，皮质内缘毛糙，髓质区占位明显，不符合纵隔肿瘤朝胸骨侵犯；综合分析支持胸骨内恶性肿瘤朝周围侵袭为主。
3、关于病理类型
讨论集中在淋巴瘤、浆细胞瘤、转移瘤。
3.1、转移瘤:患者未提供原发肿瘤病史。骨组织破坏影像学改变相对轻微，男性溶骨性转移瘤以肺癌最为常见，其他如肝癌、胰腺癌等等，本例也缺乏相应依据。
3.2、软组织肿块明显，骨质破坏轻微——“肉包骨”一般多见于淋巴瘤与尤文氏肉瘤，尤文氏肉瘤发病年龄一般较小，可出现骨膜反应，但不会有成骨。淋巴瘤密度偏低且强化较均匀，常常显示较完整血管穿行。
3.3、既往一般认为“孤立浆细胞瘤”一般骨质破坏较明显，软组织肿块相对较小……
注意：WHO2001年起淋巴瘤分类中就已经将“孤立性浆细胞瘤”归入B淋巴细胞瘤之中。所以本例诊断淋巴瘤也是正确的！
文献解读
孤立性浆细胞瘤（ＳＰ）是由单克隆异常增殖的浆细胞组成的孤立性肿瘤结节，ＳＰ多累及中轴骨，尤其脊柱，特别是胸椎好发。原发于胸骨者罕见。患者多因局部骨质破坏而感疼痛，但部分发生于胸骨、肋骨者仅有局部肿胀而无疼痛感。实验室检查常无贫血、高血钙、免疫球蛋白增多、肾功损伤，尿液通常无本周氏蛋白。ＳＰＸ线和ＣＴ主要表现为轻度膨胀性溶骨性破坏，边界清晰，常突破骨皮质形成肿块，并可直接侵犯邻近骨骼和组织，瘤体内可见骨小梁残留，但钙化很少见，可伴发病理性骨折。
ＳＰ诊断标准：①单发溶骨性破坏；②病理和免疫组织化学证实为单克隆浆细胞瘤；③随机骨髓检查正常或单克隆浆细胞＜１０％；④无浆细胞瘤相关器官受累。影像学检查是诊断ＳＰ的关键。
脊柱外ＳＰ主要影像学表现：单发膨胀性溶骨性骨质破坏，伴密度均匀的软组织填充，增强后均匀强化，通常无坏死、囊变及骨膜反应；出 现“花 边 征” 和“微型脑征”。
鉴别诊断：
淋巴瘤：X线表现没有特征性，多数表现为溶骨性骨质破坏，呈斑片状或虫蚀状，边界不清，骨皮质破坏后周围可见软组织肿块，与一些转移性病变鉴别困难。PLB患者CT显示骨质破坏优于DR，可显示细微的骨皮质中断及破坏区内骨髓密度增高，显示“浮冰征”亦优于DR，在软组织肿块显示方面，CT也优于DR。增强扫描时，骨内病变及周围软组织肿块可见强化。由于淋巴瘤的细胞成分多，间质成分少，水含量也相对较少，因此病灶呈长T1WI长T2WI信号，与正常骨髓形成明显对比。MRI相较DR及CT能更早发现骨质破坏及“骨皮质开窗征”，并且能敏感地显示软组织肿块的准确范围，因此对怀疑PLB的患者，MRI是最佳影像学检查方法。有研究显示，40%～60%的PLB患者MRI检查有软组织肿块，往往环绕病骨，此时骨皮质可无广泛破坏。组织学上，PLB沿哈弗氏管蔓延生长，典型者表现为细小的淋巴细胞与较大的组织细胞混合生长，因此PLB骨膨胀较少，骨皮质轮廓基本保持正常。PLB是一种少见的结外恶性淋巴瘤，临床表现缺乏特征性，目前诊断主要依赖于组织学及免疫组化检查。特征性溶骨性骨质破坏及骨外软组织肿块可提示PLB。系统的影像检查有助于对该病变做出较准确的诊断。
多发性骨髓瘤：40岁以上多见，绝大多数为多发，广泛骨质疏松及多发骨质破坏，典型者呈穿凿状改变，约50%可见Bence-Jones蛋白尿，骨髓涂片可见骨髓瘤细胞。
尤文肉瘤：好发于青少年，长骨骨干和干骺端多见，斑点状、虫噬样骨质破坏，边缘模糊，骨膜反应呈“葱皮”样，可有Codman三角。
骨髓炎：急性骨髓炎全身症状较重，表现为软组织弥漫性肿胀，慢性骨髓炎骨质硬化明显。
骨转移瘤，通常侵袭性较强，骨皮质破坏更为彻底，一般无骨嵴残留或硬化边，常有原发肿瘤病史。
参考文献：
孤立性浆细胞瘤的影像学特征 徐剑峰 陈小华 周国锋 汤伟 吴献华
胸骨孤立性浆细胞瘤１例 于佳琳，李泽勇，黄杰，徐晓雪
原发性骨淋巴瘤1例并文献复习 韩宏生，潘诗农，杨文峰，郑彤