病例来源：盐城市第三人民医院影像科 李运健
微信群讨论
joyzhy:
青年女性，急性发病。血象不高。
影像双肺多发大小不一结节，斑片实变，相应支气管管壁增厚。结节分布气道和血道均有，结节部分边缘不清，部分清，平直。考虑1感染性病变，亚急性播散性结核，结节大小不一，斑片实变共存，分布三不均匀，需要考虑；真菌，气道壁增厚，多发结节，需要免疫基础，结节缺乏晕征，暂不考虑；细菌性血播，不是以胸膜下为主，结节过多，需要结合临床。2非感染性炎症，血管炎？结节太多，太小，缺乏空洞。3肿瘤性病变，转移瘤，血道分布特点，结节光滑，恶性肿瘤不是，暂不考虑；血管内皮瘤，多发结节，血道、点晕，影像不支持。建议结合实验室检查，增强看看实变强化特点，纤支镜盥洗。
王秀仙:
双肺多发大小不等结节，密度不均，右肺中叶及下叶可见大片状实变，中叶支气管壁增厚管腔扩张，考虑感染性病变，结核？
马小锁:
双肺感染并血播，考虑曲霉菌感染，疑问：临床病史不符合，鉴别诊断：结核。
丽:
青年女性，发热咳嗽3天，急性病程，化验白细胞不高，双肺散在大小不等高密度结节影，胸膜下也有，右肺中叶及双肺下叶见斑片状高另密度影及实变密度影，首先考虑感染性病变，结核可能大
睡在树上的鱼:
两肺胸膜下见多发核心结节，及支气管分部间质增厚、扩张。考虑病毒性肺炎?支原体肺炎?
淘时光:
双肺小叶间隔增厚，双肺多发大小不等的结节，部分结节边缘见晕征，双肺野内见散在分布的斑片状及片状实变影，支气管管壁增厚，考虑感染性病变，病原体不知道。结核不符合（非三均匀），IPA（有无免疫下降病史？），支原体（范围这么广？）,NCP(不符合）
甄德强:
这个是新病例
武汉回来的，1月25号病例
发烧，肺部有炎症都隔离
马小锁:
新冠肺炎还没有看到血播的，看今天这里是不是新冠肺炎
徐飞:
中年女性，发热伴咳嗽三天，白细胞近增高临界值，淋巴细胞不高。两肺近炎支气管血管束见条片状高密度影及磨玻璃影及散在小结节，部分中轴间质增粗。考虑感染性病变，结核、支原体？有疫区流行病学史，核酸检查也需要进一步排除。
秦化君:
双肺多发随机分布点状，斑片状影，以外带及胸膜下分布为主，部分病灶边缘模糊可见晕征，右肺中叶，下叶可见片状实变影，边缘见磨玻璃影，密度不均，可见支气管通气像。考虑感染性病变。真菌？结核？新冠待排。
飞鹰行动:
病灶感觉呼吸道，血道来源都有
joyzhy:
对，气道 血道
结节，有大有小，有硬的有模糊的
病毒里面，结节的，好像疱疹可能，临床应该比较明显。
二元论下肺可以是支原体
毛勤香:
两肺多发大小不等结节，部分结节边缘清晰，部分模糊呈小叶核心分布，两肺多发斑片状影，以右肺中下叶为著，下叶病灶部分沿胸膜分布，部分磨玻璃影，部分沿支气管束走行，两肺多发小结节，年轻女性，首先考虑结核，转移待排；合并两肺感染（支原体？病毒？）
三个石头:
双肺多发磨玻璃，实性小结节.、小斑片，右肺中叶，双肺下叶斑片状高密度，气道分布，血道分布都有，右肺中下叶支气管壁厚。没有纵隔窗。白细胞低，淋巴正常。考虑真菌？肿瘤不能除外啊，右下肺感觉有点肿块的意思。定不下来，建议增强除外右肺有没有占位
三生石上:
左肺上叶尖后段结节，可见毛刺及胸膜牵拉，纵隔多发肿大淋巴结，考虑腺癌可能
玫:
双肺内多发实性结节及磨玻璃结节影，右肺中叶及双肺下叶见磨玻璃影及实变，中叶轻度支扩，考虑感染性病变可能。
毛勤香:
原发肺肿瘤不像，多发小结节，边界清晰，年轻人还是结核多见，不除外如甲状腺癌转移等
血道 气道都有
我觉得这个人2元解释，两肺多发边界清晰的小结节应该原来就有
晨:
青年女性，发热咳嗽3天，急性病程，双肺散在大小不等高密度结节影，右肺中叶及双肺下叶见斑片状高密度影及实变密度影，首先考虑结核可能，结节周围有磨玻璃渗出，需鉴别血管炎。
马小锁:
首先气道，继发血道
马宁强:
血道 气道都有
三个石头:
吸入，血道播散
晨:
血道气道
加勒比海蓝:
曲霉菌气道和血道只有一种，不会并存。
薏米:
青年女性，急性起病，双肺多发随机分布结节影，有实性及磨玻璃结节，部分实性结节周边有晕，右肺散在结节融合实变影，病史倾向于感染性疾病，但影像感觉恶性，血播不能除外呢
杨泽锋:
上半肺野血道、下半肺野有气道分步特点
说明水陆两栖攻击
红日东升:
青年女性，发热咳嗽三天。双肺弥漫结节、斑片影，周围伴GGO，边缘模糊，胸膜下分布为主，未见明显树芽征。考虑感染性病变，隐球？结核？
弯弓射大雕:
双侧肺野多发大小不一的结节影，部分边缘模糊，另见双肺散布的磨玻璃状、小结节状及实变影，相应支气管管壁增厚，常规思路，考虑炎性病变，TB可能
恶默默:
双肺多发大小不等结节，密度不均，中叶支气管壁增厚管腔扩张，树芽征，考虑感染性病变，结核？
尘缘:
感染性病变：结核，支原体，金葡，隐球？非感染性病变：血管炎？肿瘤性病变：转移？
任艳:
年轻女性，急性起病，化验白细胞正常，淋巴低，双肺多发散在结节影，考虑感染性病变，支原体肺炎可能性大，鉴别结核？
德芙～云味:
双肺多发大小不等结节影，部分边缘模糊，右肺中叶为著，支气管壁增厚，首先考虑感染性病变，支原体？结核？
金豆:
感染性病变 支原体可能
一切∮随缘:
双肺多发大小不等结节，以支气管血管束为主，胸膜下不明显，部分结节周围可见晕征，边缘毛糙，形态欠规则，右肺中叶多发条状实变影，右肺下叶多个结节融合，周围血管束增粗，内部似有支气管穿行，部分垂直血管束，年轻女性，咳嗽三天，考虑：1：血管炎（EGPA,GPA）2：淋巴瘤3：结核
虎爸:
提醒一下哈这人被隔离了
马小锁:
没看到过支原体有血播
分布不像隐球菌
杨泽锋:
肿瘤不用考虑，肯定感染性病变，武汉来的，首先考虑病毒性感染，尽管影像学不典型
丁啸:
病史比较短，发热3天，很多结节，影像又不太符合结核支原体新冠。
考虑水痘带状疱疹病毒肺炎？
这个病例挺困难的，
有的结节在血管周围
气道壁也有增厚
四不像….
我觉得水痘还好解释点，
毛勤香:
两肺多发边界清晰的小1结节，先考虑结核；两肺多发斑片、小叶核心分布边缘模糊小结节，考虑感染，淋巴低，病毒？支原体？
King:
青年女性，临床提示炎性，结节带晕，符合炎性大方向，真菌？结核？病程太短，不太符合结核。血象有点病毒感，尽管有武汉史，但影像不像新冠，其他病毒？水痘疱疹？腺病毒？磨玻璃好像没看到。难，猜两个吧，隐球，其他病毒
淘时光:
实在往病毒方面靠的话，疱疹类病毒还算靠谱儿点儿
尘缘:
不除外支原体和其他病毒二元。
薏米:
二元的话感染不能除外病毒
HP:
一元真不好解释影像改变
joyzhy:
疱疹可以解释一部分
虎爸:
先公布答案？
问下大家你们看到这个片子和临床沟通吗？
病史提供的就这样，提供病史就结束了。
患者水痘病史
淘时光:
真是水痘？？
弯弓射大雕:
病史是关键
虎爸:
打电话问的不然哪知道
复查明显好转
丁啸:
可能从气道进的血道吧，
日月@中心:
气道再进血道？好难理解。
丁啸：
这些层面存在支气管壁增厚，或者伴有支气管周围炎症，属于气道播散
右下肺，小圆圈的是支气管壁增厚，大圆是支气管周围实变，也是气道播散
这些病灶应该是先出来的，然后形成病毒血症后再出现两肺血管周围的结节，
丁啸:
@吴明忠 浙江嘉善二院放射科 我是这样猜测的，先支气管炎、支气管肺炎，后形成病毒血症，出现血道结节，供参考。
写在后面的话：
1.青年女性，发热咳嗽三天入院，病程短，血象不高。
2.双肺多发斑片影及结节影，部分密度较淡为磨玻璃。部分微小结节影高密度且边界清楚。
病灶分布不符合常见的细菌感染。
3.有老师分析出疱疹病毒感染，事实上患者也确实有“水痘”这个至关重要病史！诊断当无异议。
4.影像怀疑病毒感染应注意询问病史，有无胸腹部等体表部位的皮肤刺痛、烧灼感等。注意皮肤疱疹的出现可能会滞后一至两周。
5.复查存留高密度结节影应当符合肉芽肿结节。