【临床资料】
女性，67岁。颈部肿块20余年，右耳前下方肿块10余年。体格检查J员前明显隆起20 cmx18cmx 15 cm包块，右耳下可见5 cmx4 cm包块，活动度差。
图1结节性甲状腺肿恶变
A
B
C
D
【影像学检查】
A.左侧颈部可见巨大软组织肿块影，密度不均匀，其内可见高密度钙化影及稍低密度影，病灶与周边软组织界限不清，正常甲状腺组织未见显示，气管、食管明显受压右偏；
B.C.左侧病灶密度不均匀，可见环形高密度钙化及液化坏死区域，气管和食管受压变扁、右移，右侧颈部可见结节状软组织密度影，边界不清，其内可见钙化；
D.病灶下极延伸入胸廓入口处，突出于胸廓外，病灶包绕气管，与邻近血管界限欠清晰，其内可见低密度坏死区
【最后诊断】
结节性甲状腺肿恶变（术后病理）。
【诊断要点】
结节性甲状腺肿（adenomatous goiter）又称腺瘤样甲状腺肿在甲状腺病变中比较常见。由于甲状腺组织长期、反复的增生与修复，且腺体各部分发展不一致，因此纤维组织增生分隔或包绕甲状腺组织，形成结节性甲状腺肿。可能与功能性甲状腺异常有关。根据病灶分布、数目可分为弥漫型及局限型两种：弥漫型分为单侧及双侧，局限型分为单发及多发。结节性甲状腺肿多数为多发结节，单发少见。患者多在40岁以上，女性较男性常见。可恶变。临床上有下列情况应考虑恶变可能：①长期存在且稳定的肿块近期明显增大，能排除囊内出血者；②质地较硬、表面不光滑的肿块；③大于4 cm的肿块或复发肿块；④超声提示以实性为主的肿块，周围有小的低回声结节。当出现声嘶、呼吸困难者多属病变晚期，早期多无颈淋巴结肿大。
1.临床表现：结节性甲状腺肿临床症状主要是肿大结节压迫气管、食管和血管引起的呼吸困难、吞咽困难和头面部血液回流障碍等表现，恶变者可侵犯邻近组织结构。
2.X线平片：
1）两侧颈部不对称，气管偏移，局部软组织明显肿胀，可见结节影。
2）病灶内可见高密度钙化或坏死、囊变区，钙化呈特征性环形钙化。
3.CT表现：
1）甲状腺明显肿胀，其内可见结节状异常密度。
2）病灶可表现为高、低混杂密度，也可出现血液和囊变或胶样组织形成的“分层界面征”。
3）由于结节增大引起纤维组织增生可形成“双环征”。
4）典型的甲状腺肿可出现间隔线、壁结节及囊性改变等特征。
5）病灶区的钙化随纤维的不断增生而产生，环状钙化是其特征性表现。
6）增强扫描病灶强化程度低于正常甲状腺组织。
7）恶变者可侵犯邻近组织，颈部淋巴结转移。
4.MRI表现：
1）结节信号强度不均一，总体病灶呈长T1、长T2信号，伴有出血、囊变及钙化者呈现相应信号特征。
2）T2WI常常可见低信号环为其特征。
【分析思路】
诊断依据：
1.病变为双侧颈部甲状腺部位混杂密度块影，正常甲状腺组织消失，考虑为甲状腺起源的病变。
2.患者颈部肿块病史很长（20年），考虑病变为良性，或病变早期为良性。
3.病变为双侧、多发病灶，可见明显钙化及特征性环形钙化，符合结节性甲状腺肿的影像学特点。
4.病灶肿块巨大，其内可见液化坏死区，并且与周围组织结构的分界不清，提示恶变的可能。
鉴别诊断：
1.甲状腺癌：①病史上甲状腺癌病程相对较短，而结节性甲状腺肿恶变一般多为分化型癌，恶性度低，病情进展慢。②癌肿边界不清，瘤内密度不均，增强扫描呈不均匀强化。③甲状腺癌癌灶内钙化不如结节性甲状腺肿恶变常见，且钙化无形态规律可循；而结节性甲状腺肿恶变病灶内保持了结节性甲状腺肿环形钙化的特点。④癌肿可累及颈静脉引起静脉内癌栓。
2.甲状腺腺瘤：①甲状腺腺瘤以20〜40岁女性多见。②甲状腺腺瘤一般成分比较单一，病灶内密度均匀；结节性甲状腺肿及恶变病灶成分较多，常伴有出血、囊变及钙化。③甲状腺腺瘤边界清晰，包膜光滑、完整，钙化较少见；结节性甲状腺肿及恶变病灶常见钙化，且以环形钙化为特征。