【临床资料】
女性，18岁。咳嗽，有少量痰血。X线胸片发现左肺多发团块状影。体检无特殊肺部体征。
图1肺多发乳头状腺癌
A
B
C
D
E
F
【影像学检查】
A-D.CT平扫见左肺下叶多个大小不等的团块、结节影，境界清，部分边缘有分叶，无毛刺。病灶以均匀软组织密度为主，部分较小病灶密度浅淡不均匀，个别病灶内砂粒状钙化；
E.F.增强扫描病灶不均匀强化，动脉期可见病灶内杂乱血管影
【最后诊断】
肺多发乳头状腺癌（穿刺活检）。
【诊断要点】
肺乳头状腺癌（papillary adenocarcinoma of lung）是一^种含有细支气管肺泡癌（BAC）成分的腺癌，此类肺癌约占非小细胞肺癌的20%。BAC好发于不吸烟的年轻女性，一般认为它较其他类型肺癌有更长的生存期，较少发生远处转移，但易发生肺内多部位复发，而且易发生第二原发性肺癌。病理上常表现为肺周边孤立小病灶和多中心或弥漫实变灶两大类，都是细支气管肺泡癌和腺泡样癌、乳头状癌或硬癌成分混合在一起。根据影像学表现分为孤立结节型、多发结节型和弥漫型，报道多发结节型在此类肺癌中占7%〜25%，其中约2/3位于单一肺叶内。
1.临床表现：早期几乎没有临床症状，病情进展会出现咳嗽、咯血等症状。
2.影像表现：
CT扫描是对该类型病变的诊断和评估疗效最佳和首选的影像检查方法。
1）病变多发生于单一肺叶，也可以见于多个肺叶或两侧肺。
2）病灶大小不一，常常是一个较大的主灶伴周边数个卫星灶。
3）病灶本身表现依其所含BAC成分多少而异，可以是毛玻璃样密度结节至实性密度结节，可有或无“空泡征”和“支气管充气征”，可有或无钙化。“边缘分叶征”常见，可有或无“毛刺征”。周围或可见支气管血管“集束征”。
4）病灶实性成分多，“分叶征”、“毛刺征”和支气管血管“集束征”等典型周围型肺癌征象的显示，往往提示病变的恶性程度增高。
【分析思路】
该例CT影像表现为局限于一个肺叶的多发团块、结节影，诊断有多种可能性需要考虑。但部分病灶边缘有分叶，内部呈较均匀软组织密度伴点状钙化，增强扫描有强化，尤其是动脉期见病灶内杂乱血管影等征象，还是提示应将肺癌作为首要考虑。
诊断依据：
1.患者为年轻女性，无吸烟史，符合BAC发病的特定人群；临床有咳嗽、痰中带血症状。
2.病灶主要为实性软组织密度，钙化成分少，部分病灶密度浅淡且不均匀，边缘有分叶，增强扫描动脉期见病灶内杂乱血管影，符合周围型肺癌基本表现。
3.病灶多发且位于肺周边部，部分病灶密度浅淡且不均匀，呈不均匀实性密度结节，提示细支气管肺泡癌的可能性大。
鉴别诊断：
1.转移瘤：①大多为多发结节状病灶，多分布于两肺中下部。②病灶边缘较清晰，呈较浅淡的软组织密度，钙化少见。③病灶大小虽可不一致，但差别不大，形态相似。④有原发肿瘤病史，短期内复查肺内病灶有明显增大、增多。
2.炎性假瘤：①单发多见，可有多发，病灶多近肺边缘部。②病灶边缘光滑锐利，一般无分叶，毛刺少见，常有粗细不等的长条索影与胸膜相连。③病灶内密度均匀，增强扫描边缘呈环状强化，中心几乎不强 、化。④边缘有收缩、牵拉征象。
3.韦氏肉芽肿：①中青年男性多见，一般起病缓慢，早期症状常为鼻溢脓血，胸部症状主要有咳嗽、血痰、胸痛和呼吸困难，全身症状为高热。②肺内多发结节或肿块，多见于肺外围。③病灶边缘清晰，空洞常见。急性期为厚壁，慢性期可呈薄壁，且不规则，可伴液平。④结节周围可有针刺状线形瘢痕影和放射到邻近胸膜的条索状影，此乃该病的重要征象。⑤可有小叶性或节段性病灶，甚至肺不张。⑥上述表现以动态变化快为特点，在激素治疗下，病变呈游走性、此起彼伏的表现。
4.肺动静脉瘘：①大多为先天性遗传疾病，可有家族史，但常常到青、中年以后才出现临床症状和肺部改变。②有报道认为此病半数以上与先天性出血性毛细血管扩张症合并存在，患者有口腔、鼻、唇黏膜出血和皮肤小毛细血管瘤。③CT表现为圆形、椭圆形肿块影，略呈分叶，边界清晰，密度均匀。④螺旋CT动态增强扫描可见瘤样囊腔明显强化，周围可见同样明显强化的粗大的引流血管影。