病史
男，57岁。构音不清，吞咽困难3个月余。体检口咽部巨大肿物，表面光滑，左下颌区及右颈部可触及多发肿大淋巴结。
A. T1W横断位；B. T2W横断位；C.增强T1W横断位；D.增强T1W冠状位；E.增强T1W矢状位；F. DWIBS ；G. HE×200
【影像学表现】
舌根部可见团块状软组织肿块影，约3.8cm×3.5cm×3.0cm，于T1W（图A）、T2W（图B）上呈等信号，增强检查可见轻度均匀强化（图C），病灶向上达腭垂下极水平，侵犯咽左侧壁，向下达会厌水平，侵犯左侧杓状会厌壁（图D），向后突向口咽腔内，口咽腔明显变窄（图E），向前侵及舌体后份；舌中隔及V形界沟存在，双侧舌旁间隙存在。双侧颈动脉鞘区、双侧胸锁乳突肌深面、双侧颌下可见多发大小不等的肿大淋巴结，最大者位于左侧颌下，约2.6cm×2.0cm。双侧腮腺、右侧颌下腺形态、信号未见异常，左侧颌下腺受周围淋巴结挤压变扁。DWIBS示舌根部肿块呈明显高信号，双颈部多发肿大淋巴结亦呈高信号影（图F）。
【手术所见】
颈前部切口，见左颌下腺肿大、多发肿大淋巴结，约2cm×3cm，质硬。切断舌骨附着肌肉并切断取出左半舌骨，于舌骨左伴处切开咽腔黏膜，见舌根巨大肿物、暗红色，表面较光滑，边界尚清，将肿物完整切除。
【病理】
镜下见（图G）组织由增生的淋巴细胞组织组成，免疫组化显示绝大部分为CD79和L26阳性的B细胞，散在少数T细胞和组织细胞，考虑为非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B细胞性）。
【分析与讨论】
非Hodgkin淋巴瘤（NHL）可首发于结外淋巴组织，特别是咽淋巴环。咽淋巴环是指包括鼻咽、软腭、扁桃体及舌根在内的环状淋巴组织。在咽淋巴环中，扁桃体最易受累，其次是鼻咽部，原发于鼻腔、鼻窦的NHL多源于B细胞，原发于咽淋巴环和鼻咽部者多源于T细胞。
MRI图像上头颈部结外NHL的病变形态以弥漫肿胀和结节肿块多见，多呈稍长T1、稍长T2信号。本例单独发生于舌根并突入口咽腔内，伴有颈淋巴结肿大为相对少见表现。口咽部淋巴瘤一般病变内部信号均匀，很少发生坏死，咽旁间隙等深层结构及颅底骨质侵犯少。溃疡坏死型则较少见，病变组织肿胀不明显，而以局部溃疡坏死为主，因此在MRI图像中与炎症难以鉴别，易导致误诊或漏诊。
单独发生的舌部淋巴瘤由于发病部位相对少见，肿块型病灶早期临床及影像学表现均与该部位常见的鳞状上皮癌相似，常引起误诊。有学者应用MRI动态增强扫描鉴别淋巴瘤和鳞癌，发现淋巴瘤时间-信号曲线峰值较低，达峰时间稍晚，曲线较平缓，认为动态增强扫描可提高淋巴瘤的诊断率，并有助于两者的鉴别诊断。笔者使用背景抑制磁共振弥散成像（DWIBS）扫描序列，发现咽部淋巴瘤弥散加权成像中常呈高信号，表观扩散系数值（ADC）为（600±11）×10-3mm2/s，低于鳞癌，对于鉴别有较高的价值。经过化疗及放疗后，病灶部位ADC值有增高的趋势，可在一定程度上反映治疗的变化。
淋巴瘤在咽环内可多中心、多部位侵犯。病灶之间不连续、可呈跳跃性生长，此为咽淋巴环NHL区别于其他恶性病变的特征性表现。有学者统计总的颈淋巴结受累率约52.3%，其中B细胞65.3%，和NK/T细胞27.5%，后者明显低于前者。DWIBS同时可显示颈部肿大淋巴结范围，值得临床中推广。
【鉴别诊断】
原发于扁桃体及舌根的NHL，需与口咽癌、舌根癌鉴别。口咽、舌根癌形态多不规则，边缘多不清楚，易向咽旁及舌下间隙侵犯。而扁桃体、舌根NHL病变以外生肿块型为主，轮廓较光整，MR信号均匀，主要向腔内生长，不易向邻近深部间隙浸润，因此典型病例易于鉴别。
舌部NHL来源于T细胞者多表现为局部溃疡和大片坏死，恶性程度高。来源于B细胞者则多见结节状新生物，伴或不伴有浅溃瘍，生长较缓慢。后者易误诊为淋巴组织反应性增生。