患者男，45岁，右眼视力下降两天来院就诊，主诉既往无明显不适。
影像表现
CT显示蝶鞍内见不规则团块状高密度灶，与海绵窦分界不清，内见囊性水样密度灶；鞍背及颅底骨质变薄。MRI平扫垂体未显示，蝶鞍内见肿块，T1WI呈等稍低信号，内见更低信号区及小片高信号灶，T2WI呈混杂高信号，内见囊性明显高信号区，病灶突破鞍隔呈“雪人征”、“束腰征”，视交叉受压上抬，增强后病灶明显不均匀强化，囊变区无强化，病灶侵犯周围海绵窦。
影像诊断
垂体大腺瘤合并出血囊变，侵犯周围海绵窦、鞍背及颅底骨质吸收。
垂体腺瘤
【概述】
垂体腺瘤简称垂体瘤,是属于内分泌系统的一种肿瘤,主要起源于垂体腺的前叶(腺垂体),而起源于神经垂体的病人罕见。垂体瘤约占颅内肿瘤的10%,30-40岁多见,男女均等,其发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤居颅内肿瘤的第3位。体积小时一般呈灰白色或灰红色,实质性,与周围的正常组织分界明显;肿瘤长大后,往往将正常垂体组织挤向一旁,使之萎缩。
【分型】
1. 根据垂体瘤的光学显微镜表现
（1）厌色性:最常见。最初认为是”非功能性的”,实际上可产生泌乳素、GH或TSH。
（2）嗜酸性:分泌PRL、TSH或GH(儿童巨人症或成人肢端肥大)。
（3）嗜碱性:分泌LH、FSH、β-促脂素或ACTH(Cushing病)。
（4）混合性。
2. 根据分泌产物分
（1）功能性垂体腺瘤:具有活跃的分泌功能,根据分泌产物可分为:①GH型垂体腺瘤。②PRL型垂体腺瘤。③ACTH型垂体腺瘤。④TSH型垂体腺瘤。约有70%的垂体瘤分泌1或2种激素,在血浆中可测出,并且产生特定的临床综合征。
（2）非功能性垂体腺瘤:内分泌功能不活跃,或分泌产物不产生明显的内分泌学症状。①空细胞腺瘤。②大嗜酸粒细胞瘤。③促性腺激素腺瘤。④静止的促皮质激素腺瘤。⑤糖蛋白分泌性腺瘤。
垂体腺瘤按体积大小分为微腺瘤（＜10mm）和大腺瘤（＞10mm）
【临床表现】
1. 垂体瘤的占位效应
（1）通常见于非功能性肿瘤。功能性肿瘤中,泌乳素瘤是最有可能长大到足以引起占位效应(ACTH腺瘤的可能性最小)。
（2）头痛:多数无分泌功能的腺瘤可有头痛的主诉,早期系肿瘤向上发展牵拉鞍隔所致，当肿瘤穿破鞍隔后症状减轻或消失。而GH型腺瘤则头痛症状明显而待久,部位不固定。
（3）视力视野改变:当肿瘤将鞍隔顶起,或穿破鞍隔向鞍上生长时,可压迫视交叉而产生视力及视野改变，典型的表现为双颞侧偏盲(不一致),还可导致视力下降。
（4）垂体功能障碍:可导致不同程度的垂体功能低下。①甲状腺功能低下:怕冷、黏液性水肿、毛发粗；②肾上腺功能低下:体位性低血压,易疲倦；③性腺功能低下:停经(女性),无性欲、不孕；④尿崩症:非常少见(寻找其他病因,包括下丘脑垂体瘤、鞍上生殖细胞瘤)；⑤高泌乳素血症:PRL受下丘脑抑制,垂体柄受压可使部分抑制作用消失；
（5）海绵窦综合征:①脑神经受压(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ1、Ⅴ2、Ⅵ):眼睑下垂,面部疼痛、复视等;②海绵窦堵塞:突眼、结膜水肿等;③颈内动脉被肿瘤包裹:可致轻度狭窄，但完全堵塞者罕见。
2. 垂体瘤的内分泌学表现 多数功能性垂体瘤分泌下列激素之一:
（1）泌乳素(PRL):最常见的内分泌腺瘤,导致女性病人停经-泌乳综合征(Forbes-Albrigh综合征)、男性病人阳痿及无生育功能,以及骨质丢失。
（2）促肾上腺皮质激素(ACTH):又称促皮质激素,即Cushing病,ACTH升高可导致:①内源性高皮质激素血症(Cushing综合征):由高皮质激素血症引起的一系列改变。最常见的原因为医源性(使用外源性激素)。非医源性cushing综合征在肢端肥大的病人中常见,发生率约为25%。②Nelson综合征:Cushing病行肾上腺切除的病人中有10%-30%出现色素沉积过多[通过促黑色素激素(MSH)与ACTH之间交叉反应]。
（3）生长激素(GH):导致成人肢端肥大,表现为手、足增大,脚后跟增厚、前额隆起、巨舌、高血压、软组织肿胀、周围神经卡压综合征、使人衰弱的头痛、出汗过多(尤其是手掌)及关节痛;25%的肢端肥大病人出现甲状腺肿,但化验检查正常。儿童(在骨骺闭合前)GH水平的升高可导致巨人症而不是肢端肥大。
（4）促甲状腺素(TSH):导致甲状腺毒症。
（5）促性腺激素(LH/FSH):通常不引起临床症状。
【影像学检查】
1. 头颅X线平片或蝶鞍断层检查 要求有正侧位,了解蝶鞍大小及鞍背、鞍底等骨质破坏的情况,对考虑经蝶入路的病人有帮助。
2. CT检查
（1）通常被MRI取代。在不宜行MRI检查(如心脏起搏器)时可采用。
（2）应行轴位及冠状位检查,薄层扫描更有意义。脑CT可了解额窦及蝶窦发育状态、蝶窦纵隔的位置及蝶鞍区骨质破坏的情况、肿瘤与蝶窦的关系等。为显示窦旁颈内动脉和除外脑动脉瘤时应行脑血管造影。垂体内钙化通常提小肿瘤内出血或梗死。
3. 增强扫描(静脉内注射强化):
（1）正常垂体明显强化（无血脑屏障)。
（2）大型腺瘤强化较正常垂体明显。
（3）微腺瘤强化少(可能更慢)。诊断标准:①必须有低密度改变;②2个或2个以上的下列因素:蝶鞍局部骨质破坏;腺垂体表面局部膨隆;垂体柄移位(不可靠,正常情况下也可向对侧偏移)。
4. MRI检查
（1）是垂体瘤影像学首选的检查方法。
（2）通常情况下神经垂体在T1像表现为高信号(可能是因为磷脂体)。缺乏此征象常伴有尿崩症。通过MRI可了解肿瘤与脑池、海绵窦、颈内动脉、第三脑室的关系,如肿瘤侵犯海绵窦情况,显示颈内动脉和(或)颈内动脉受累情况等。对微腺瘤的诊断更有意义。
（3）75%的病人T1像表现为低信号,T2像表现为高信号。强化时间依赖性很强,MRI必须在注药后5分钟成像才能显示微腺瘤。最初,正常垂体而不是肿瘤增强(无血脑屏障),约30分钟后肿瘤同样增强。垂体柄移位也提示垂体微腺瘤,正常垂体柄的厚度相当于基底动脉的直径。垂体柄增厚通常不是肿瘤,鉴别诊断如淋巴瘤、淋巴细胞性垂体炎、粒细胞病、下丘脑胶质瘤。库欣综合征病人有25%-45%的肿瘤在MRI上不能显示。
5. DSA检查 主要用于除外鞍内动脉瘤。还可用于经蝶入路肿瘤切除病人的颈内动脉鞍旁段定位。
6. 视觉诱发电位（VEP)检查 协助判断视路的损害情况。
【其它检查】
1. 内分泌学检查
所有垂体瘤病人均应行内分泌检查,可提示肿瘤类型、需补充哪种激素、作为治疗前后对比的基础值。通常采用放射免疫法测定激素水平,包括PRL、GH、ACTH、TSH、FSH、LH、MSH、T3、T4及TSH。
2. 肾上腺轴:
(1) 筛选:①晨8时皮质醇:正常参考值:6-l8μg/lOOml。②24h尿游离皮质醇:更精确(特异性和敏感性几乎达100%,除应激和慢性酒精中毒外,假阴性结果很少)。③如果几次结果均正常,至少应再查2次；对仍有疑问的病人,行低剂量DMZ过夜抑制试验;
(2) 进一步检查:促肾上腺皮质激素兴奋试验用于检查皮质醇的储备。画一皮质醇水平基线图(不必禁食,可在任何时候检查),肌注或静脉注射[α(1-24)-促肾上腺皮质激素250μg],在30分钟及60分钟时测皮质醇水平。
(3) 正常反应:皮质醇峰值水平>18μg/dl,且增加值>7μg/dl;或峰值>20μg/dl,无论升高与否。
(4) 低于正常反应水平提示肾上腺功能不足。在原发性肾上腺功能不足的病人中垂体ACTH的分泌升高;在继发性病人中ACTH长期减少导致肾上腺萎缩,对急性、外源性ACTH的刺激无反应。
(5) 反应正常可排除原发及明显继发性肾上腺功能不足,但ACTH轻度减少而肾上腺无萎缩的病人该试验可正常,对于这些病人可考虑用美替拉酮或胰岛素诱发低血糖。
3. 甲状腺轴;
(1) 筛选:T4水平(总体或游离),促甲状腺素(TSH)。
(2) 进一步检查:促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验(如T4水平低或位于临界水平应考虑行此检查)用于检查TSH的基础水平,静脉注射TRH500μg,分别于30、60分钟测定TSH。正常反应:峰值出现在30分钟时,且为基础水平的2倍。反应受损且T4水平低的病人提示垂体功能不足。反应过度提示原发性甲状腺功能低下。
4. 性腺轴:
(1) 筛选:血浆促性腺激素(FSH和LH)和性激素(女性测雌二醇,男性测睾酮)。
(2) 进一步检查:没有任何一种化验检查可区分病变是垂体性的还是下丘脑性的。
5. 泌乳素水平:
(1) 所有的垂体瘤病人均应测量,术后的症状改善与术前的泌乳素(PRL)水平相关;如果PRL小于2OOng/ml,约80%为微腺瘤,且76%术后PRL可正常;如果PRL大于200ng/ml,只有约20%是徽腺瘤。
(2) 垂体柄作用:PRL是惟一的抑制性调节的垂体激素,手术或任何肿瘤压迫造成的下丘脑或垂体柄损伤,可导致泌乳素抑制因子(PRIF)降低,从而引起PRL一定程度的升高。作为首要原则,由泌乳素瘤导致PRL升高的百分比等于PRL水平的一半。由于垂体柄损伤,肿瘤即使全切除术后PRL仍可升高(通常≤90ng/ml.如果PKL>150ng/ml就可能不是垂体柄怍用)。随访这些病人,不用溴隐亭。
(3) Hook效应:PRL过高可能会导致假阴性结果,因为过量的PRL分子可以阻止PRL抗体复合物的形成。因此,PRL正常的大型肿瘤,应将血浆进行不同程度的稀释以避免假阴性。
6. 生长激素:
(1) 单次随机的GH测定可能不可靠。
(2) 生长调节素-C(IGF-I)水平。
7. 神经垂体(垂体后叶):
(1) 在垂体瘤病人中很少出现功能缺损。
(2) 筛选:限水,通过尿的浓缩检查ADH是否充足(限水实验)。
(3) 进一步化验检查:测定血浆ADH对输入高张盐水的反应。
8. 库欣(Cushing)综合征
⑴ 皮质醇增高的检测方法:不论是什么原因,只要24小时游离可的松筛选试验结果处于临界状态行①小剂量地塞米松(DMZ)抑制试验:②鉴别原发性Cushing病（垂体性ACTH高分泌)、异位ACTH分泌及肾上腺瘤的试验
9. 库欣综合征的鉴别试验
(1) 鉴别原发性Cushing病和异位ACTH分泌及肾上腺瘤
(2) 测定血浆ACTH水平:肾上腺瘤病人低。
(3) 腹部CT:肾上腺瘤、ACTH依赖性正常或非正常肾上腺增大的病人,通常显示单侧肾上腺肿块大。
(4) 小剂量地塞米松(DMZ)抑制试验:NB：CD病人不出现大剂量DMZ抑制反应者可高达20%,苯妥英钠也可能影响大剂量DMZ抑制试验。
(5) 隔夜试验:测定早8点血浆可的松基础水平,然后晚11点口服DMZ8mg,次日早8点测定血浆可的松水平。95%的CD病人血浆可的松水平降至基础值的50%以下,而异位ACTH或肾上腺肿瘤通常不变。
(6) 美替拉酮试验:基于住院病人的试验。美替拉酮750mg(抑制可的松的合成)口服,每4小时一次,连续6次,大多数CD病人的尿17-羟皮质醇将超过基础水平的1.7倍;或血浆11-脱氧可的松水平升至基础水平的400倍。
(7) 促皮质激素释放激素(CRH)兴奋试验:CRH0.1μg/kg静脉注射,CD病人血浆ACTH及可的松水平升高明显,异位ACTH及肾上腺瘤病人无反应。
(8) 岩下窦采样:可确定垂体微腺瘤位于哪侧(这样就可避免双侧肾上腺切除,否则需要糖及盐皮质激素终身替代治疗,且10%-30%的病人可出现尼尔森综合征)。15%的病人出现肿瘤定侧错误。用于诊断原发性库欣病时,该方法与用外围设备检出比率为1.4:1,大多数情况下是一研究工具。
10. 肢端肥大症
（1）生长激素(GH):正常基础值空腹水平低于5ng/ml。肢端肥大病人通常大于10ng/ml。正常基础水平无法鉴别正常病人与GH不足的病人。此外,正常病人个别高峰可达50ng/ml,因此这一方法不常用。
（2）生长调节素-C(IGF-I)水平:正常空腹水平为O.67U/ml(0.31-1.4U/ml)。肢端肥大病人为6.8U/ml(2.6-21.7U/ml)。
（3）糖抑制试验(比IGF-I测定更便宜,但精确性降低,检测对治疗的敏感性较IGF-I有用):正常情况下口服75mg葡萄糖GH可降低至2ng/ml以下(或降低一半)。肢端肥大病人无此抑制,个别有反常升高。肝脏病、糖尿病及肾衰也可无GH抑制。
（4）生长激素释放激素(GHRH)兴奋试验。
（5）PRL:一些分泌GH的肿瘤同时分泌PRL。
11. 视力及视野的检查
使用切线屏、Goldman或Humphrey视野检查法进行正规的视野检查(Humphrey视野检查法需病人良好的合作,否则无效)。双颞侧偏盲:当垂体瘤压迫视交叉时,典型的视野改变为双颞侧偏盲。如果病人的视交叉为后置型,则可压迫Willebrand前膝部导致早期出现外上1/4象限视野缺损。
【鉴别诊断】
1. 颅咽管瘤
2. 脑膜瘤。
3. 床突旁动脉瘤
4. 视神经胶质瘤
5. 脊索瘤
6. 表皮样囊肿
7. 空泡蝶鞍综合征
8. 异位生殖细胞瘤
9. 拉克囊肿
10. 垂体脓肿
【治疗方案及原则】
1. 外科手术适应证
（1）确诊泌乳素瘤:治疗原则①泌乳素水平(PRL) <500ng/ml，外科治疗可能纠正PRL。②PRL>500ng/ml且药物治疗不能控制肿瘤生长(由于术前PRL>500ng/ml的肿瘤术后PRL正常的机会很少,因此应首先试用单纯的药物治疗),治疗效果应在术后4-6周内出现。外科手术后继续药物治疗可纠正PRL水平。
（2）原发性库欣病:药物治疗的长期效果不理想。
（3）肢端肥大:建议将外科手术作为多数病人的首选治疗。
（4）大腺瘤:①泌乳素瘤:如无急性发展,溴隐亭治疗后瘤体可显著缩小②非PRL肿瘤由于体积大导致占位效应所引起的症状。③将视交叉向上抬高的非PRL大腺瘤,即使没有内分泌异常或视野缺损,但视觉结构可能会受到损伤。
（5）急性和迅速的视力或其他神经功能恶化。可能意味着视交叉缺血、出血或肿瘤梗死垂体卒中)。主要危险是失明(垂体功能低下可采取替代治疗)。失明通常需要急诊手术减压。通常采用开颅手术,但经蝶手术减压也可获得满意效果。
（6）对有疑问的病例,手术获得组织可用于病理诊断。
2. 经颅入路:
(1) 适应症:①蝶鞍轻微扩大,肿瘤主要位于鞍上,尤其是肿瘤被鞍隔束紧(束腰征),且鞍上部分压迫视交叉。②向颅中窝生长,且大于鞍内部分的肿瘤。③经蝶手术可导致其他疾病:如鞍旁动脉瘤。④合并其他颅前窝底或鞍区肿瘤而可能一次经颅手术切除时。
(2) 经额底入路:适于肿瘤大部位于鞍上,未侵及第三脑室前部;视交叉前置者困难。
(3) 经纵裂入路:适于肿瘤大部位于第三脑室前部,充满鞍上池,未侵入第三脑室。
(4) 经胼胝体入路:适于肿瘤侵入第三脑室和(或)侧脑室,脑积水明显。视交叉下方和鞍内显露不好。
(5) 经侧脑室入路:适于肿瘤侵入侧脑室,室间孔明显梗阻。对鞍内显露不好。
(6) 经翼点入路:适于肿瘤向鞍旁、颅中窝底生长,并向鞍后发展者。对鞍内显露不好。
(7) 颅眶颧入路:适用于肿瘤向上、外、前方广泛侵袭时。对脑组织牵拉小。
3. 经蝶入路:
（1）常为首选入路,创伤小(蛛网膜外入路,无服痕,无需牵拉脑组织),手术时间短。
（2）适于肿瘤主要位于鞍内,向下（蝶窦）发展,或向鞍上生长伴鞍隔孔明显扩大肿瘤无明显”卡腰征”),未向蝶鞍两侧发展者。尤其是微腺瘤。
（3）常用入路:①经口-鼻-蝶入路。②经鼻-蝶”单鼻孔”入路,目前应用较多。③内镜手术,目前应用较多,需要相应的内镜设备,创伤更小。④经筛窦入路:较少采用。
4. 经蝶入路术后并发症
（1）抗利尿激素(ADH)改变:短暂异常常见,包括尿崩症(DI),但DI>3个月者不常见;术后DI通常表现为下列三种方式之一:①短暂DI:大约持续到术后12-36小时;②”长期”型DI:持续数月,也可以是永久性的;③三相反应(最少见):DI正常或抗利尿激素异常分泌(SIADH)样表现DI。
（2）可的松缺乏→肾上腺皮质功能减退→严重时出现阿迪森危象。
（3）TSH缺乏→甲状腺功能低下→严重时出现黏液性水肿(少见)。
（4）性激素缺乏→低促性腺激素性性腺功能减退。
（5）继发性空蝶鞍综合征(视交叉被牵扯人空蝶鞍→视觉受损)。
（6）脑积水伴昏迷:鞍上生长的肿瘤可行手术切除（经蝶或经颅),如果出现脑积水则行脑室造瘘术(即使没有症状)。可能原因:①对第二脑室的牵拉。②对垂体和(或)垂体柄牵拉引起加压素释放。③肿瘤切除后水肿。
（7）感染:①垂体脓肿;②脑膜炎
（8）CSF鼻漏。
（9）颈内动脉破裂:罕见。倾向外科手术后迟发,常发生于大约外科术后10日(因颈内动脉周围纤联蛋白降解,或术中损伤导致的假性动脉瘤破裂)。
（10）进入海绵窦损害海绵窦内结构.
（11）鼻中隔穿孔。
5. 术后处理
（1）经蝶入路术后,由于鼻咽部渗血渗液,为防止误吸,故仍需保留气管内插管2-3小时,待病人宪全清醒后,方可拔除气管内插管。
（2）术后当口应严密观察并控制病人的尿量。注意用无尿崩症.
（3）抗生素:预防感染。
（4）激素:术后需要补充类固醇激素,直至有足够的内源性激素产生,尤其是Cushing病。采用下列方法之一:①氢化可的松50mg,肌注或静脉给药,每6小时一次;术后第2天改为甲泼尼龙片4mg或泼尼松5mg,每6小时一次;一天后改为5mg,每日2次,术后第6日停药。②氢化可的松5Omg，肌注或静脉或口服,每日2次;然后每日减量lOmg至停药。
（5）抗癫痫药物:如卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠等,至少服药3-6个月,如无发作方可考虑药物减量并逐渐停药;若有发作,应继续服用1-2年,然后逐渐减量和停药。
（6）监测电解质变化,视力视野变化,注意有无脑脊液鼻漏
（7）复查脑CT或MRI,以及内分泌水平
6. 放射治疗
（1）包括立体定向放射治疗和普通外放射治疗。
（2）总剂量通常为40-50Gy,在4-6周内完成。
（3）手术切除后不建议常规行放射治疗。
（4）作为外科手术的替代治疗方法:当病人一般状况差或合并其他系统疾病,不能承受全麻手术时,或病人拒绝手术时。
（5）作为外科手术的辅助治疗方法:①复发肿瘤无法再次手术切除且继续长大的病人,可考虑放射治疗。②若肿瘤巨大,或侵袭性垂体瘤,外科手术切除难度较大时,可考虑于术前进行放射治疗,待肿瘤缩小后再进行外科手术治疗。
7. 药物治疗:
（1）多巴胺抑制剂:溴隐亭(治疗泌乳素瘤)。
（2）长效拟生长抑素类药物:善宁(治疗肢端肥大)。
（3）5-羟色胺抗剂:赛庚啶(治疗Cushing病)。
（4）可的松抑制剂:美替拉酮、酮康唑、米托坦。
（5）抑制水肿的药物:如糖皮质激素、地塞米松或甲泼尼龙。