髓鞘形成不良性疾病,你 get 了吗?

髓鞘形成不良性疾病

髓鞘形成不良是指髓鞘形成、髓鞘保持和髓鞘分解代谢异常。

髓鞘形成不良性疾病是一大类以髓鞘形成障碍为特征的家族遗传性疾病,又称脑白质营养不良症、遗传性脑白质营养不良症或白质脑病。

No.1 异染性脑蛋白质营养不良

异染性脑白质营养不良 ( metachromatic leukodystrophy,MLD) 又称硫脂沉积症,为先天性硫脂代谢异常。

由于溶酶体系统缺乏芳香基硫酸脂酶 A,硫酸脂不能分解成脑脂和无机硫,致使硫酸脂沉积于脑白质及周围神经中,由于这种强酸性脂肪沉积使髓鞘分子结合和水合作用异常,而引起髓鞘形成障碍。硫酸脂以甲苯酸紫处理不呈紫色而呈黄褐色,具有异染性,故称为异染性脑白质营养不良。

异染性脑白质营养不良是一种较常见的常染色体隐性遗传性疾病,发病率为 1/10 万~1/4 万。其基因定位于 22 号染色体。

根据首发症状/出现的年龄将其分为婴儿型、少年型及成人型;以婴儿型最严重也最常见,常于 2-3 岁时发病主要临床表现包括行走困难、易跌跤,语言能力差,对周围环境反应迟钝和弱智。常呈进行性恶化,一般于发病后 3~4 年内死亡,少数病例也可存活数年以上。少年型 (3~16 岁发病) 和成人型(20~30 岁发病) 临床症状较轻,常因为表现有行为异常而误诊为精神病。患者可生存 20 年。

病灶常首先出现在额叶深部白质,然后逐渐向顶、枕白质发展,最后呈现脑白质内广泛性、弥漫性、对称性病灶。CT 平扫呈低密度。MR 下加权图呈高信号。并伴有脑室的扩大。增强扫描时病灶无强化。本病常累及胼胝体,尤其是同时累及胼胝体膝部和压部,对本病的早期诊断和鉴别诊断有重要价值。

本病之影像学特点是,白质内病灶从额部白质开始,逐渐向后发展,若已累及整个白质呈弥漫性分布时,难与其他脑白质病区别。

临床可以通过检测血液中白细胞内的芳香基硫酸脂酶 A 活性来明确诊断,婴儿型芳香基硫酸脂酶 A 的活性可以全部缺乏,少年型芳香基性为硫酸脂酶 A 的活性在正常值的 0~10% 之间,可以作为诊断的依据。

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如图可见额叶为主的脑白质高信号

No.2 肾上腺脑蛋白质营养不良

肾上腺脑白质营养不良 (ALD) 最早由 Siemerling 和 Creuzfeldt 于 1923 年发现,并将其称为青铜色硬化性脑脊髓炎,到 1970 年 Baw 发现这种病变不仅累及脑组织,肾上腺也有异常改变,故将其重新命名为肾上腺脑白质营养不良。

-肾上腺脑白质营养不良为一种性链隐性遗传性疾病,致病基因位于 X 染色体 q28 片断上。是机体过氧化物体内缺乏二十六烷基 CoA 连接酶,不能及时将饱和的极长链脂肪酸切断为短链脂肪酸,导致长链脂肪酸在脑白质及肾上腺皮质内沉积,造成脑白质脱髓鞘及肾上腺皮质萎缩。

临床上根据发病年龄及损害部位将肾上腺脑白质营养不良分为儿童型和成人型,以儿童型最多见。儿童型为典型的肾上腺脑白质营养不良,成人型又称为肾上腺脊髓神经根病信号儿童型肾上腺脑白质营养不良多发生于 5~10 之男孩。

临床主要表现有行为异常并伴有视障碍和智力低下。疾病早期也可无症状可没有肾上腺功能不全的表现,若有时可表现有皮肤色素沉着,严重者可发生危象。通常病程进展快,预后差,激素治疗、骨髓移植、血浆置换疗法等均不能从根本上解决问题早期,病灶位于大脑后部白质,侧脑室三角区周围。通常呈大片状,比较对称,CT 平扫时呈低密度。MRI 上 T2WI 呈高信号,弥散加权图可呈高信号或低信号。

境界比较清楚。增强扫描时病灶边缘部分可以岀现强化,且强化常常出现在病灶的前缘。双侧病变常通过胼胝体压部相连。后部白质病变逐渐向前发展,最后可达额叶白质。多伴有脑萎缩,以白质萎缩为主,通常由后部开始向前发展,最后呈普遍性萎缩。

肾上腺脑白质营养不良的早期 CT 和 MR 表现很有特征性,病变从后部白质开始,对称性向前发展,与其他脑白质病容易区别,诊断不难晚期累及整个白质时则缺乏特点,与其他脱髓鞘病难以区别,诊断需要借助肾上腺活检,或血球肾上腺脑白质等部位长链脂肪酸含量测定。

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T2WI/FLAIR 可见双侧额叶皮质下、脑室旁和顶枕叶白质受累,同时可见内囊高信号。增强扫描后额叶病灶周围轻度强化。

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FLAIR 可见双侧深部白质,胼胝体体部和内囊高信号。增强后可见内囊和胼胝体体部病灶强化。

No.3 海绵状变性

海绵状变性又称海绵状脑白质营养不良。

本病由天门冬氨酸酶缺乏引起。脑部病理检査可以发现很多空泡形成,外观呈海绵状,故称为海绵状变性。空泡由过量的液体聚集形成,系继发于线粒体异常及三磷酸腺苷酶水平低下导致星形细胞代谢障碍所致线粒体异常是原发于或继发于某些尚未证实的 C 酶缺陷或生化异常,目前尚不清楚。

临床上分型,遗传模式不尽相同。先天型呈常染色体隐性遗传,婴儿型及青少年型多散发。

先天型最严重,发生于生后数周,并迅速死亡。婴儿型最常见,通常于生后 2~9 个月出现症状,4 岁前死亡。

青少年型在生后 4~5 岁正常其后出现症状,在青春期前死亡。早期临床表现主要有大头、肌张力减低、癫痫、失明等。海绵状变性的临床表现是由于脑内 N 一乙酰天门冬氨酸 (NAA) 聚集,影响了髓鞘的形成进程,这是目前已知的唯一的 N 乙酰天门冬氨酸代缺乏性疾病。

CT 和 MR 检查可见头颅巨大,呈巨脑症,侧脑室可扩大,半球深部白质呈对称性弥漫性病灶,CT 呈低密度,MRT2 加权图呈高信号。病灶分布也可以枕叶明显。与其他脑白质病不同,海绵状变性可累及皮层下 U 形纤维,而内囊和胼胝体不受累。脑组织常有明显萎缩,脑皮层变薄呈铅笔画素描样,很有特点。

增强扫描时病灶无强化。病变可以累及脑皮质。MR 氢质子波谱检查对本病的确定诊断很有价值,表现为 NAA 波明显升高,很有特征性。本病是婴儿组脑白质病中表现有巨头巨脑极少数疾病之一,且病灶可累及脑皮质也是特点,故一般诊断不难,临床可根据血和尿 N 统天门冬氨酸升高确定诊断。

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T2WI 可见双侧脑白质及齿状核高信号病灶伴弓形纤维受累,DWI 皮质下白质病灶呈弥散表现。

No.4 球状细胞脑蛋白质营养不良

为常染色体隐性遗传性疾病。在分类上属糖脂沉积病,系因溶酶体中的半乳糖苷酶先天性缺陷而致半乳糖脑苷脂在细胞中呈球形沉积而发病,故又称半乳糖脑苷脂沉积症。中枢神经系统中的髓鞘几乎完全脱失。因病理上病变区出现特征性 PA5 染色阳性的球形细胞,故被命名为球状细胞脑白质营养不良。

临床上根据发病年龄分为三型。婴幼儿型最常见,多在生后 3~6 月发病。婴幼儿型在临床上分为三期。

第一期,婴幼儿表现为高应激性高敏感性和四肢僵硬。

第二期,出现快速严重的运动和智力减退,表现有角弓反张、视力丧失、反应低下、癫痫、发热和喂食困难。

第三期,表现为不自主运动,于 1~3 年内死亡。晚期婴儿一青少年型和成人型少见,进展缓慢,临床表现差异较大。

婴幼儿型的第一期,CT 平扫可以正常,或在丘脑、冠状放射、尾状核等部位出现特征性的对称性高密度,这种表现可以提示诊断,其原因不清楚。这种高密度常为暂时性,可随疾病发展而消失。

第二期 CT 检查时在脑室周围白质出现广泛性低密度区。

第三期则以脑萎缩为主要表现。

MR 检查,疾病早期即可发现脑白质内病变,位于中央半卵圆区及脑室周围白质,呈弥漫性分布,T1 加权图呈低信号,T2 加权图呈高信号,以 T2 加权图改变显著。病变可向各个方向发展,常累及胼胝体、内囊、锥体束、小脑白质。在 T2 加权图,丘脑、冠状放射和基底节可呈低信号,与球状细胞和某些顺磁性物质沉积有关。

本病确诊需依靠血白细胞或培养的皮肤成纤维细胞的酶学测定。

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T2WI 可见双侧半卵圆中心至内囊后肢的皮质脊髓束对称性高信号,胼胝体压部亦有受累。

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FLAIR/T2WI 提示脑白质病变,累及锥体束。

No.5 亚历山大病

亚历山大病 ( Alexander\’ s disease) 罕见。是种原因不明的神经系统变性性疾病,发病机制不清楚,可能与星形细胞功能失调有关。患者整个大脑可见嗜酸性玻璃样小体,常聚集在软脑膜下及血管周围。这种嗜酸性玻璃样小体也位于星形细胞胞浆中。

本病多见于男性。根据其发病年龄可以分为婴儿型、少年型及成人型三型。婴儿型最常见。通常于 1 岁前发病。主要临床表现有头大、发育迟滞、痉挛及癫痫,常于儿童期死亡。

CT 平扫可见大脑白质密度减低,首先累及前部额叶白质或以额叶分布为主,比较对称,而室管膜下区常较少受累。晚期可以累及所有部位之白质,包括内囊部分。

MRT2 加权图显示上述病变区呈高信号。另外,MR 常可显示视交叉、视反射、穹窿柱、纹状体等部位被累及。增强扫描时部分病灶可以强化。

CT 和 MR 还可见明显的巨脑畸形及脑室扩大。本病病变主要发生于双侧额叶,对称性分布,从病变分布方面主要应与异染性脑白质营养不良区别。但后者发病稍晚,且无大头巨脑畸形。

本病若整个脑白质均被累及时,则应与海绵状变性区别。两者发病年龄相同,且都可表现有大头巨脑畸形,但后者内囊白质部分不受侵犯,且增强扫描病灶无强化。

亚历山大病之少年型往往有侧脑室及第三脑室的显著扩大。而成人型头颅大小正常,脑白质病灶分布和多发性硬化相似,难以区别,确诊需要依靠脑穿刺活检。

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T2WI 和 T1WI 可见额叶受累为主的脑白质病变,脑室边缘 T1 高信号、T2 低信号。

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