撕脱性骨皮质不规则的影像诊断

撕脱性骨皮质不规则是一种良性、自限性纤维或纤维骨性病变,被认为是大收肌腱膜或腓肠肌内侧头肌腱附着处过度应力造成的撕脱性损伤[1 ~ 3],好发于股骨内侧髁后上方。目前国内外对撕脱性骨皮质不规则的报道极少,笔者回顾性分析经临床确诊的 8 例撕脱性骨皮质不规则患者的临床及影像学资料,探讨其特有的临床及影像学特点,以提高
对该疾病的认识,减少对患者进行不必要的有创检查及治疗。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

搜集青岛大学附属医院 2011 年 1 月至 2016 年8 月经临床确诊的 8 例撕脱性骨皮质不规则患者的临床及影像学资料。男 5 例,女 3 例; 发病年龄 10~ 15 岁,平均 13 岁。所有患者均行 X 线、CT 及
MRI 检查,其中 1 例行 MRI 增强扫描。8 例患者均有膝关节损伤病史及股骨内侧髁后上方疼痛的临床表现。

1. 2 检查方法

CT 检查采用 GE Twin Speed /Phillip Brilliance 64 排 CT 扫 描 仪,螺 旋 容 积 扫 描,采 集 螺 距 1. 25mm,重组方法采用骨算法及软组织算法,重组厚度1 mm,无 间 隔,视 野 ( FOV) 15 ~ 18 cm。窗 技 术
4000 /700 HU,350 /50 HU。MRI 检查采用 GE Signa1. 5 T 或 3. 0 T MR 成像仪。采用快速自旋回波序列( FSE) ,矢状位 T1WI: TR 500 ~ 600 ms,TE 10 ~ 15ms; 质子密度加权成像( PDWI) : TR 2000 ~ 3000
ms,TE 20 ~ 30 ms,回波链长度 11 ~ 27,激励 2 ~ 4次,矩阵 256 × 256,视野( FOV) 16 cm × 16 cm,层厚3. 85 mm,层间距 0 ~ 0. 5 cm; 化学位移脂肪抑制技术采用 Chopper 法或混合法。

1. 3 临床分析及图像处理

由 2 名高年资骨科医师对 8 例患者的临床症状、实验室检查、病程转归等临床资料进行分析。由2名高年资肌骨影像诊断医师分析 X 线、CT 及 MRI图像,观察病变的部位、大小、密度及信号特点、相邻
骨膜及骨膜下水肿情况、股骨内侧髁骨髓水肿情况,以及病变与大收肌腱膜嵌插处或腓肠肌内侧头肌腱附着处的关系。评价创伤相关的半月板、韧带、收肌系统及骨损伤情况。当 2 名医师意见不同时通过协
商达成一致。

2 结果

2.1 临床表现

8 名患者在进行影像学检查前均有急性或慢性创伤及膝关节疼痛的病史。体检时均未触及明显的包块,双膝关节其他生理状态无明显异常。患者均无关节积液、发热、体重减轻、夜间盗汗等症状。

2.2 影像学表现( 图 1 ~ 3)

撕脱性骨皮质不规则病变大小约 8 ~ 12 mm。4例膝关节侧位 X 线片示股骨内侧髁后上方局部骨皮质形态欠规整,局部可见骨质增生硬化改变,周围无明显骨膜反应( 图 1A) ,其他 4 例 X 线片未见明
显异常。8 例 CT 均示股骨内侧髁后上方骨皮质局部呈不规则骨质缺损,其边缘见硬化边 ( 图 2A、3A) ,其中 2 例见小骨片影( 图 2) 。8 例病灶在 MR质子抑脂像上均呈高信号,边缘见不完整的低信号
环( 图 1C、2D) ,5 例出现骨髓水肿( 图 1、2) ,3 例骨膜炎、周围软组织肿胀、腓肠肌内侧头起点水肿( 图2D) 。2 例伴有前交叉韧带损伤( 图 1D) ,2 例内侧半月板损伤( 1 例部分撕裂,并伴有半月板囊肿) ,1
例外侧半月板前角撕裂( 图 2F) 。

图 1A ~ D 男,14 岁,膝 关 节疼 痛 数 月。



A.膝关节 X 线侧位片 显 示 右 膝关节 股 骨 内 侧髁内 上 方 骨 皮质形 态 欠 规 整( 黑箭) ;
B. MR T1WI 矢状位显示病灶呈低信号( 三角箭) ;
C、D. MR PDWI 矢状位显示病变呈高信号,骨髓见斑片状水肿高信号( 白箭) ; 前交叉韧带增粗、损伤,其内见斑片状高信号( 白箭) ,骨骺见水肿高信号( 黑箭)

图2A ~ F 女,13 岁,膝关节疼痛数月。



A. CT 横轴位骨窗显示左膝关节股骨内侧髁后上方骨皮质毛糙,局部骨皮质缺如、凹陷,边缘硬化( 白箭) ,病变区见小骨片影;
B. MR T1WI 矢状位显示左侧股骨内侧髁后上方呈低信号( 白箭) ;
C、D. MR PDWI 矢状位显示病变呈高信号( 白箭) ; 骨膜呈条状高信号( 黑箭) ,腓肠肌内侧头股骨内侧髁附着处水肿,其内见斑片状高信号( 白箭) ;
E. MR PDWI 横状位显示腓肠肌内侧头股骨内侧髁附着处水肿、增粗,其内见斑片状高信号,膝关节周围软组织局部略肿胀( 白箭) ;
F. MR PDWI 矢状位显示外侧半月板前角撕裂,髌上囊内见大量液体信号

图 3A ~ D 男,11 岁,膝关节疼痛数月。

A. CT横轴位骨窗显示左膝关节股骨内侧髁后上方骨皮质毛糙,局部骨皮质缺如、凹陷,边缘硬化( 白箭) ;
B ~ D. MRI 横轴位、冠状位、矢状位增强扫描呈明显较均匀强化,边缘见不完整的低信号环( 白箭)

2.3 治疗与预后

2 例怀疑骨旁骨肉瘤的患者行活检,其余 6 例患者均行保守治疗。经以髌骨为中心的物理治疗,4个月后膝关节疼痛等症状明显缓解。

3 讨论

撕脱性骨皮质不规则也称为皮质硬纤维瘤、股骨远端皮质不规则、骨膜及骨膜下硬纤维瘤,被认为是骨化性骨膜炎的一种特殊类型。该病是一种自限性、有一定活跃性的纤维或纤维骨性病变,可有不同程度的纤维骨皮质缺损,具有良性病变的生理病理及临床特点。

撕脱性骨皮质不规则好发于 10 ~ 15 岁青少年,多是运动活跃的青少年,常认为是慢性、反复损伤所致,但也可见于急性创伤[8,9]。患者多因膝关节肿胀及疼痛等不典型症状就诊,也可无明显的临床症状而在影像检查中偶然发现。据报道,该病可见于 3. 6% ~ 5. 5% 的女性和 9. 1% ~ 11. 5% 的男性,远远高于当前的检出率。究其原因,主要是大部分患者无症状或仅有轻微疼痛,未引起患者及家长的注意; 且该病有自愈性,一定时间内可自我修复,因此,到医院就诊的患者极少。只有在急性损伤或慢性损伤疼痛不缓解的情况下才有可能做相应的影像学检查。本组 8 例患者均有临床症状,但因可能与急性或慢性损伤( 主要以临床病史判断) 相关,所以无法确认疼痛等症状与该疾病的关系。

撕脱性骨皮质不规则多认为是干骺端皮质过度重建所致,典型发病部位是股骨远端内侧髁后上方肌腱 附着处,可双侧发病,优势侧病变较大较典型[3]。撕脱性骨皮质不规则的发病机制为青春期干骺端的过快生长( 股骨远端后内侧面是机体内生长最快的骨骺) 及高强度运动下大收肌腱膜或腓肠肌内侧头肌腱附着处的过度机械牵拉等因素,造成骨皮质缺损及随后的纤维修复[3]。正如本组病例均发生于 10 ~ 15 岁的青少年[、骨骺未闭合的膝关节。青少年比成人更易发生骨的撕脱性损伤,主要是因为骺板比较脆弱,肌腱与骨的附着反而更紧密。Craigen 等回顾性分析了 7 例患者资料,均有膝关节股骨内侧髁后上方疼痛的临床病史及相应的影像表现,其中 5 例经病理证实,其病理改变与肌腱损伤一致。组织学上,撕脱性骨皮质不规则是因破骨细胞过度活跃造成骨皮质表面被吸收,进而缺损处被促纤维结缔组织增生修复的致密纤维组织填充所致。

Resnick 等根据形态首次将撕脱性骨皮质不规则分为凹陷型和增生型两大类。前者主要发生在青少年股骨内侧髁后部边缘,出现骨皮质缺损,主要是腓肠肌内侧头附着处牵拉过度造成的。由于其特殊的解剖位置,也曾被认为是纤维骨皮质缺损的残存病变。在增生型病变中,可见沿着股骨内侧髁边缘分布的局限性骨皮质不规则或小骨片,多发生于年龄稍 大 的 患 者。然 而,在该病的解剖研究中,Resnick 等未能证明大收肌腱膜在该部位嵌插的病理生理机制,因此认为该病变主要是干骺端生长的生理变体。Suh 等根据撕脱性骨皮质不规则的影像表现又将其分为 3 型,即凹陷型、突出型、分散型,其中,凹陷型病变是最常见的( 82% ) ,比其他两型发病年龄更小,可能是该病变的初级阶段。无论形态是否相同,病变在 MRI 上均位于腓肠肌内侧头肌腱附着处。

撕脱性骨皮质不规则的诊断传统上依赖于 X线表现。该病 X 线表现为股骨内侧髁后上方皮质不规则或骨皮质缺损,部分边缘可见硬化边。文献均未发现有典型的溶骨性骨质破坏,但发现一些病例有提示恶性倾向的边缘毛糙( 参差不齐的
毛刺) 改变。在本组病例中均未发现有恶变倾向征象。据报道在斜前后位上,膝关节外旋 20°~40°时投照,诊断的敏感性最高。该病最初影像表现不明显时,在平片上很容易漏诊。

CT 和 MRI 因断层成像对该病诊断更敏感。撕脱性骨皮质不规则在 CT 上可见骨皮质形态欠规整,其内可见卵圆形骨质缺损区,边缘见硬化边,部分病变可见骨膜反应,但周围无明显的软组织肿块。MRI 通常表现为股骨远端后内侧的局限性皮质不规则,在 T1WI 呈低信号,T2WI 中央呈明显高信号,边缘见不完整环形低信号。病变在 T2 抑脂像或质子抑脂像为高信号,边缘见不完整低信号环。主要与骨皮质局限性缺损、胶原纤维替代及炎性反应有关,而边缘的硬化边则呈低信号环。在 T1WI、T2WI 两个序列上,病变在腓肠肌内侧头肌腱附着处或附近均有水肿信号。除此之外,MRI 还可以显示周围软组织及骨髓的改变,本组 3 例患者在腓肠肌内侧头起点处均有骨膜炎及软组织水肿等表现,2 例患者还有骨髓水肿及骨创伤表现,与文献急性损伤造成的撕脱性骨皮质不规则相关报道一致。

有 2 例患者因周围广泛的骨髓水肿及软组织肿胀而以恶性肿瘤收入院,该表现可能与近期急性损伤造成的腓肠肌内侧头肌腱附着处反复牵拉后的急性重塑有关[18]。病变周围存在骨髓水肿、骨膜炎及腓肠肌内侧头水肿等表现支持该观点。患者均为好动的青少年,反复损伤会加重病情。

撕脱性骨皮质不规则的鉴别诊断包括纤维骨皮质缺损、非骨化性纤维瘤,骨旁骨肉瘤等。纤维骨皮质缺损、非骨化性纤维瘤与该病发病年龄和好发部位相近[15,18]。纤维骨皮质缺损可多发,且硬化边缘
多较光整,非骨化性纤维瘤则侵及髓腔,而撕脱性骨皮质不规则为单发,发病部位位于股骨内侧髁后上方,局限于骨皮质。股骨远端的纤维骨皮质缺损的MRI 表现很难与撕脱性骨皮质不规则相鉴别,但其
位置多不位于腓肠肌内侧头附着处。在病理上纤维皮质缺损有较多成纤维细胞呈密集的漩涡状和束状排列; 而撕脱性骨皮质不规则主要是起源于骨膜或骨膜下组织的纤维组织增生伴以少量炎性细胞。骨
旁骨肉瘤可以发生在股骨后内侧髁上窝,发生在该部位的骨肉瘤通常见于老年人,且有浸润性骨质破坏的特点,如骨皮质破坏和软组织肿块形成等。撕脱性骨皮质不规则典型临床特点、发病部位及相关
的影像表现均有助于与其他疾病相鉴别。

综上所述,以下特点可提示诊断撕脱性骨皮质不规则的诊断: ( 1) 青少年; ( 2) 急性或慢性膝关节运动损伤史; ( 3) 有自限性; ( 4) 病变位于股骨内侧髁后上方; ( 5) 骨皮质不规则的相应影像表现。


来源:临床放射学杂志 2018 年第 37 卷第 5 期

Leave a Comment

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注