冠状动脉CTA检查中医源性气体相关探讨

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CT成像设备与扫描技术的快速发展,使得冠状动脉CTA检查以其快捷、无创、敏感性、特异性高等优势在临床心血管疾病诊断中广受青睐。高压注射器作为影像成像设备中的辅助设备,通过与多层螺旋CT联合使用,性能也得到极大拓展;由于速率快,压力高,与留置针连接经静脉注射碘对比剂,可发生少量气体进入血液循环形成医源性气体栓子的并发症。

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相关定义

Ø气体栓塞是指大量气体迅速进入血液循环系统或原溶于血液内的气体迅速游离,形成气泡阻塞心血管。

Ø医源性气体栓塞可分为:动脉性气体栓塞、静脉性气体栓塞和反常性气体栓塞。

Ø空气成分:21%氧气,78%氮气(不溶于水,在体液内溶解迟缓)。

发生气体栓塞的必要条件

1.空气来源。

2.具有空气进入血液的通道。

3.需要有一定的压力差,即静脉压相对低于大气压,或者直接/间接的外界压力推动空气进入血液中。

有学者认为静脉积气是注射对比剂后CT扫描的并发症,发生率约为11%-23%,多为中小气栓,虽然其发生隐匿,但不容小觑,一旦大量气泡在血管内聚集到一定程度形成血栓,严重者可发生急性肺栓塞、脑梗塞,甚至猝死。

后果主要与气体进入静脉系统的数量、速度、栓塞部位、患者体位及心功能状态等有关。微气泡在0.02ml(kg·min)以下时,可通过肺泡排出或自行吸收溶解入血液内,不会有明显的体征和表现,如果连续进入大量空气,易导致静脉空气栓塞,致死量约为2ml(kg·min),因此,快速诊断和正确处置非常重要。

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气体进入体静脉后的分布途径

①经右心系统进入肺循环,通过肺泡毛细血管血管膜进行弥散,最后进呼吸排出体外,这是最常见的一种途径。

②聚集在右心房与上腔静脉结合处,大量气泡可栓塞在右房、右室及右室流出道,导致血流受阻。

③大量气栓通过未闭合的卵圆孔(约25%的人群)进入体循环。

④气体通过肺动-静脉的分流,穿过肺毛细血管而直接进入体循环,引起心、脑、肝、肾的栓塞,从而产生极其严重的后果,但这种情况较为少见。

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病理改变

Ø直接栓塞引起局部缺血;

Ø所经过的血管局部缺血;

Ø血管内皮损伤引起血小板激活,微小血栓形成。

生理改变

Ø无效通气腔、肺循环阻力及肺动脉压升高,右心负荷增加,心排出量减少;

Ø呼气末CO2分量下降,PaCO2升高,PaO2下降。

临床表现

常无特异性临床表现,少量的气体可无任何临床表现,气体较多时,可表现如下:

Ø胸部不适、轻度咳嗽、胸闷、胸痛、心前区水泡音

Ø腹部不适

Ø四肢湿冷、血压下降、脉搏缓慢,意识丧失等

Ø严重者可出现心跳骤停,甚至突然死亡。

静脉积气病例


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气体分布情况

Ø肺动脉根部Ø上腔静脉Ø右心房Ø右心室

血管内气体栓子的浮力和血流强度是影响其空间分布的重要因素,其体积变化与气体栓子的构成成分和周围的组织情况有关。不同序列中气泡位置、数目、大小会发生变化,可出现于碘对比剂注射前,也可出现在注射碘对比剂前后。

本组病例患者均未出现明显临床症状。

静脉空气栓塞病例

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UnusualCerebral Emboli.Neuroimag Clin N Am 26(2016)147-163

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原因分析

Ø碘对比剂浓度高,粘滞度大,碘对比剂抽吸速度过快,导致溶液内混有大小不等的小气泡,由于碘原子属大分子物质,吸附能力强,被吸附的气体分子附着在高压注射筒或连接管内壁难以排出。

Ø高压注射筒和连接管内的气体没有彻底排空。

Ø连接管与留置针肝素帽接口处有间隙,残留有空气。

相应对策

Ø静脉穿刺前用10-20ml注射器抽吸生理盐水冲洗留置针,针尖刺入肝素帽深度要适当,不宜过深,排空留置针内气体,避免管腔内残留气泡或间隙。

Ø建议使用前用恒温水箱将碘对比剂加热至37.5℃。

Ø缓慢抽吸碘对比剂,反复敲打注射筒,尽量排空注射筒和连接管内空气,使用前将高压注射器机头垂直向下静置一段时间,利于小气泡溢出而位于针筒尾部。

Ø抽药量大于使用量,注射时将高压注射器机头适当倾斜。

Ø接管前,一定要确保留置针头肝素帽管头内充满生理盐水,无空隙或气泡影残存,必要时用注射器回抽;并且一定要将高压注射器连接管接头与肝素帽接口处拧紧。

Ø技护协作,加强责任心,保障护理质量安全,严格执行操作规范,排除安全隐患。

Ø检查过程中密切观察病人生命体征,发现异常,应及时终止注药和扫描,立即对症处理或治疗。

抢救措施

轻度

Ø询问、评估患者症状体征,进行留观,观察病情。

重度

Ø采取头低足高左侧卧位,使气体远离右室出口,减少气体进入肺动脉;

Ø高流量纯氧气吸入,纠正低氧血症,提高氧合,防止气泡扩大;

Ø容量治疗、使用血管活性药物维持血流动力学稳定;

Ø必要时应用右心导管或肺动脉导管置入右房抽吸气体。

Ø进行心肺复苏。

Ø有神经症状时行高压氧治疗。

Ø待病情稳定后,转入急诊科或ICU进行进一步对症治疗或高级生命支持。

参考文献

1.洪居陆,李慧,唐秉航,张雪林.  CCTA检查中静脉积气分析[J]  临床放射学杂志,2013,32(4):487-491

2.GroellR,Schaffler GJ,Rienmueller R,et al,Vascular air emdolism:location,frequency,and cause on electron-beam CT studies of the chest.Radiology,1997,202:459

3.倪蓉,王力甚.静脉气体栓塞相关问题的研究进展[J]   长江大学学报(自然版)医学卷,2007,4(4):423-426

4.张金英.医源性气体栓塞预防及护理[J]  天津护理,2013,21(2):172-173

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