【病例】肝内胆管细胞癌1例CT及MR影像诊断

男,65岁

主诉:间断腹痛40天,加重6小时。现病史:40天前无明显诱因出现腹痛,位于右上腹部,呈间断性刺痛,持续时间不等,可自行缓解,尚可耐受。6小时前无明显诱因出现腹痛加重,仍可耐受,范围扩大至右下腹,性质基本同前,伴腰背部放射痛,为诊治就诊于永城市人民医院,行肝胆胰脾B超示:1.肝内低回声占位,2.胆囊内强回声,考虑结石,3.胆囊内低回声,4.胰头前方低回声,淋巴结?;上腹部CT示:1.肝右叶低密度灶,肝脏钙化灶,建议增强CT检查,2.符合胆囊结石,3.右肾囊性占位,建议复查,未治疗。今为进一步诊治来我院就诊,门诊以“肝占位性病变”收入我科。

【病例】肝内胆管细胞癌1例CT及MR影像诊断

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【病例】肝内胆管细胞癌1例CT及MR影像诊断

【病例】肝内胆管细胞癌1例CT及MR影像诊断

探查可见:网膜及结肠与肝表面粘连,肝脏质软,胆囊萎缩,质硬,胆囊底附近肝触及质硬结节,大小约7×5cm,界限不清,探查腹腔:胃、小肠、结肠、腹壁未见明显结节,胆总管扩张,直径约1.0厘米,肝十二指肠韧带内可触及明显肿大淋巴结,最大约3×4cm,质硬,术中诊断:胆囊癌并肝侵犯,术中决定行:胆囊癌根治术。切开肝十二指肠韧带右侧后腹膜,沿小网膜右侧暴露肝总动脉,骨骼化肝总、肝固有、肝右动脉。游离门静脉前壁、肝动脉、胆总管,肝十二指肠韧带内可见肿大淋巴结,予以清扫。向上游离胆管至出肝处,离断胆囊管,并取远端胆囊管组织送术中冰冻,结果回示:未见癌组织;据肝肿块2cm处电刀划出预切除线,切除部分肝脏、胆管及胆囊,肝内血管及胆管予以结扎,完整切除标本,创面予以彻底止血。

【病例】肝内胆管细胞癌1例CT及MR影像诊断


肝内胆管细胞癌

肝内周围型胆管细胞癌(intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma,IHPCC )是原发性肝癌的一种组织类型。肝内胆管细胞癌即从左右肝管合流部至末梢的胆管上皮发生的癌,组织学表现为腺样分化或伴有黏液分泌,富含纤维性间质,比肝细胞癌硬,多为乏血供。是肝内仅次于肝细胞肝癌居第2位的原发恶性肿瘤,约占原发性肝癌的5%~15%。

影像

1.CT:

在CT平扫上多数肿块表现为略低密度,与正常肝组织之间界限不清。形态上肿瘤可为不规则分叶状,或呈圆形、类圆形肿块,伴或不伴周围胆管扩张。增强扫描早期无强化或边缘轻度强化,延迟后扫描内部强化逐渐明显,呈不均匀性分隔或斑片状强化。腔内生长型者仅表现为早期轻中度强化,延迟后无明显强化。

2.MRI:

肿块在T1WI上呈较均匀的低信号,在T2WI上呈不均匀性高信号,早期强化不明显,延迟后均匀或不均匀斑片状强化。周围胆管壁亦有强化,呈星芒状。

3. 影像表现与病理学的关系:

组织病理学分析见腔内生长型的肿瘤呈乳头状或菜花状,肿瘤细胞呈高柱形排列成多乳头状,瘤细胞巢之间为增生纤维组织。肿块型和浸润生长型肿瘤细胞呈立方形或扁平状,胞质丰富,排列成大小不等、不规则形的腺泡样结构,间质内可见增生的纤维组织,在肿瘤的外周带以肿瘤细胞为主而纤维组织含量较少;中央区则肿瘤细胞较少而纤维组织含量丰富。

IHPCC左叶发病率多于右叶,单发多见,多起源于肝内二级胆管及其以下末梢胆管上皮。大体病理分为:

①肿块型,表现为类圆形、分叶状或不规则状肿块,肿瘤向外穿透胆管壁呈膨胀性生长,周围胆管可有扩张。

②浸润型,多发生于较大的肝内胆管分支,沿胆管壁间隙及血管周间隙浸润扩散。

③管内生长型,病灶在扩张的胆管内生长,早期局限于黏膜层,易于产生黏液。

④混合型,肿块型病灶沿周围胆管浸润生长,兼有肿块型及浸润型两者的生长方式和形态特征。

肿瘤细胞多聚集于病灶边缘,大量的纤维基质位于病灶中心区,成活的肿瘤细胞是肿瘤早期强化的病理基础。纤维组织是产生延迟强化的病理基础。腔内生长的乳头状腺癌因不含丰富的纤维组织,因此不产生延迟性强化。

总结

影像学上肿块型者主要表现为肝内圆形、类圆形、分叶状及不规则形软组织肿块。增强扫描早期肿块周边出现轻度至中度强化,强化带的厚薄不一,早期肿块中央多数无强化,或仅表现为轻度强化。随着时间的延迟中央强化逐渐明显,强化的程度和方式与肿瘤内部纤维组织的成分有关,可呈斑片状、条状、分隔状甚至均匀性强化。动态增强扫描,发现IHPCC和HCC出现强化峰值时间上明显不同。因此延迟后的强化方式对于鉴别

IHPCC具有非常重要的价值。

纤维组织成分较多者在MRI上形成特征性的表现,即在T2WI上肿瘤中央呈星芒状或条状低信号,延迟后该区域逐渐明显强化,此为IHPCC的特

征性MR表现。

鉴别诊断

①肝细胞肝癌:患者多有肝炎、肝硬化病史,AFP多明显增高,增强扫描具有“快进快出”的特征性表现,同时肝细胞肝癌多不合并胆管扩张,门静脉癌栓更多见

②肝血管瘤:平扫上信号或密度比较均匀,边界清楚,无胆管扩张、血管侵犯、淋巴转移等表现,增强扫描相对IHPCC动脉期强化更明显,门脉期及延迟期强化程度高于肝实质。

③肝转移瘤:患者一般有明确的肿瘤病史,肝内转移病灶常为多发,病灶较小,

其强化方式为特征性的环形“牛眼状”强化。

④肝脓肿:患者一般有发热、寒战、腹痛等病史,白细胞计数增高,增强扫描多呈环形强化,病灶周围有低密度水肿区形成,抗感染治疗有效。

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