脑膜尾征=脑膜瘤?NO!

一、什么是脑膜尾征?

脑膜尾征(dural tail sign)是指颅内病变邻近的硬脑膜在MR T1WI增强序列上的明显增厚。该词最早于1989年由国外学者在一组7个大脑凸面脑膜瘤的病例组中提出,次年另一学者提出诊断脑膜尾征的三条标准:1、至少两个成像断面、至少两个肿瘤所在的连续层面出现脑膜增厚;2、离肿瘤越近脑膜越厚,逐渐向远处变薄;3、脑膜尾强化程度高于肿瘤本身。脑膜尾征一般指MR T1WI增强序列,而很多病例中T2WI FLAIR序列也可观察到脑膜尾征的改变,CT增强出现的概率则小于10%。

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图1:脑膜尾征示意图。

二、脑膜尾征的病理基础是什么?

最开始认为,脑膜尾征的出现是因为肿瘤沿着邻近脑膜的浸润生长,随后的很多研究发现脑膜尾中并没有肿瘤细胞,其病理基础是脑膜组织淤血、血管增多,脑膜组织疏松、水肿,因此认为脑膜尾征的出现是由于肿瘤邻近组织的反应性改变而非肿瘤的直接浸润。同时,另一些报道的病例中确实也在邻近脑膜中发现了肿瘤细胞,因此关于脑膜尾征的确切病理基础仍有一定争议,目前认为脑膜尾征出现可能存在三种病理改变:肿瘤细胞累及、脑膜组织淤血、炎性反应,而脑膜组织淤血水肿和炎性反应的理论接受更为广泛。

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图2:脑膜尾征病理,左上箭头标注为脑膜瘤,右下箭头为脑膜尾。

三、哪些疾病可以出现脑膜尾征象?

1、脑膜瘤:最常见出现脑膜尾征的肿瘤,多到很多人误以为脑膜尾征出现就等同于脑膜瘤。大脑镰、小脑幕、大脑凸面、鞍区、蝶骨嵴、岩斜区脑膜瘤均可出现脑膜尾征,囊性脑膜瘤病例相对少见。值得注意的是,少部分CPA脑膜瘤可出现向内听道内延伸的脑膜尾征,此时易与听神经瘤混淆。此时的脑膜尾征强化稍弱于肿瘤本身,可帮助鉴别。

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图3:脑膜瘤。A大脑镰脑膜瘤;B大脑凸面脑膜瘤;C岩斜区脑膜瘤;D蝶骨嵴脑膜瘤。红色箭头为脑膜尾征。

2、转移瘤:转移瘤出现脑膜尾征可以是脑膜转移或者脑实质转移。前列腺癌和神经母细胞瘤出现脑膜尾征的概率相对较高。

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图4:转移瘤。A前列腺癌转移;B乳腺癌转移。白色箭头为脑膜尾征。

3、血管周细胞瘤/孤立性纤维瘤:2016版WHO分类中血管周细胞瘤与孤立性纤维瘤合并为一类肿瘤,两者的好发部位与脑膜瘤相似,虽然可以从窄基底、平扫及强化信号欠均匀等方面鉴别,但部分病例与脑膜瘤表现非常类似,也可出现脑膜尾征,难以鉴别。

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图5:孤立性纤维瘤。红色箭头为脑膜尾征。

 

4、多形性黄色星形细胞瘤:好发年轻人,多有癫痫,典型表现为大脑表浅部位囊实性肿块,实性结节一般位于脑表面,部分病例中可出现脑膜尾征。

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图6:多形性黄色星形细胞瘤。红色箭头为脑膜尾征。(感谢肖晓怡供图)

5、多形性胶质母细胞瘤:胶质母细胞瘤是成人最常见的脑内原发肿瘤,当病灶位于脑表浅位置或病灶较大累及皮层区域时,部分可出现脑膜尾征。

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图7:胶质母细胞瘤。红色箭头为脑膜尾征。

6、髓母细胞瘤:髓母细胞瘤是儿童小脑最常见的原发恶性肿瘤之一,一般发生于小脑中线部位。成人也可发病,此时肿块常位于一侧小脑半球,病灶靠近脑表面时可引起邻近小脑幕的继发性改变,表现为脑膜尾征。

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图8:髓母细胞瘤。红色箭头为脑膜尾征。

7、脊索瘤:脊索瘤最常见于骶骨和斜坡,少部分脊索瘤可发生于鞍区、副鼻窦和鼻咽周围。病灶发生于蝶枕区域、鞍区时可累及颅底脑膜或海绵窦硬脑膜,出现脑膜尾征象。

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图9:脊索瘤。白色箭头为脑膜尾征。

8、垂体腺瘤:鞍区病变出现脑膜尾征,是脑膜瘤区别于垂体瘤的一个特征。但是有文献报道,大约30%左右的垂体腺瘤可以出现脑膜尾征,一般出现在蝶骨平台和颈动脉沟附近的脑膜,强化程度可轻可重,既可以出现在垂体瘤卒中的病例中,也可以出现在无出血的垂体瘤病例中。

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图10:垂体腺瘤。红色箭头为脑膜尾征。

9、神经鞘瘤:神经鞘瘤出现脑膜尾征及其罕见,查阅文献发现一例起自小脑幕的神经鞘瘤合并脑膜尾征。

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图11:神经鞘瘤。白色箭头为脑膜尾征。

10、中枢神经系统淋巴瘤:相对原发而言,颅内继发的淋巴瘤更常见累及脑膜,两者均可表现为脑膜肿块并出现脑膜尾征,有时与脑膜瘤难以单纯用影像来鉴别(CT密度高、T2信号不高、DWI弥散受限、明显均匀强化)。

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图12:淋巴瘤。红色箭头为脑膜尾征。

11、粒细胞肉瘤(绿色瘤):粒细胞肉瘤又名绿色瘤,是一种罕见的由不成熟的粒细胞系前体细胞构成的实性肿瘤,主要发生在急性或慢性粒细胞性白血病的活动期或复发时。部分病例可表现为脑膜肿块病出现脑膜尾征,且很多病例在MR各个序列上信号与大脑皮层信号相仿,因此有时与脑膜瘤难以鉴别。

 

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图13:粒细胞肉瘤。红色箭头为脑膜尾征。

 

12、韦格氏肉芽肿:韦格氏肉芽肿是一种多系统性肉芽肿性动脉炎,常累及神经系统,累及大脑和脑膜的病例b不到十分之一,可表现为弥漫性脑膜受累,也可表现为局部脑膜结节样、肿块样累及,出现脑膜尾征。

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图14:韦格氏肉芽肿。白色箭头为脑膜尾征。

13、嗜酸性肉芽肿:嗜酸性肉芽肿是朗格汉斯细胞组织细胞增多症中的一种,常累及骨和肺。累及颅骨的病例主要发生在小孩和青少年,可表现为颅骨类圆形、分叶状或地图样病变,病变一般强化明显并出现脑膜尾征,需要注意的是,此病的脑膜尾与脑膜瘤不同,其强化程度并不高于病变本身。

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图15:嗜酸性肉芽肿。白色箭头为脑膜尾征。

14、结节病:结节病是一种病因不明的炎性病变,以双肺门淋巴结肿大为典型表现,很少累及颅内,可表现为脑膜病变或垂体病下丘脑区域的病变。此病累及脑膜时,与脑膜瘤也比较难鉴别,T2WI信号较低,T1WI与皮层信号相仿,增强扫描呈明显均匀强化,可出现脑膜尾征。

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图16:结节病。红色箭头为脑膜尾征。

15、梅毒树胶肿:梅毒树胶肿是一种炎性肉芽肿病变,一般位于脑外周区域,同时累及脑膜和脑实质,表现为脑表面和邻近脑膜的肿块样病变,周围可合并或不合并水肿。病变一般强化明显、均匀,脑膜尾征也时有出现。

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图17:梅毒树胶肿。白色箭头为脑膜尾征。

四、脑膜尾征与临床的关系?

关于脑膜尾是否应该切除预防复发,目前还有争论。针对脑膜尾征的病理研究并不多,鉴于部分病例脑膜尾征发现了肿瘤细胞,因此目前手术仍然会对脑膜尾进行切除或处理。研究表明,年龄、性别、强化模式、原发肿瘤的大小以及脑膜尾的大小都无法预测脑膜尾的肿瘤浸润。有人认为脑膜尾是否切除不是脑膜瘤复发的重要因素。有学者在一组脑外肿瘤和脑膜尾征的研究中发现如果肿瘤下方的脑膜存在肿瘤细胞则该脑膜尾也同时受累,如果肿瘤下方的脑膜没有肿瘤细胞则脑膜尾也没有。因为这两者之间的强烈相关性,作者认为如果脑膜瘤手术中没有切除脑膜尾,而肿瘤下方的脑膜存在肿瘤细胞,则肿瘤复发的可能性会增加。笔者认为,并不是所有的脑膜瘤中的脑膜尾强化的成都均高于脑膜瘤本身,强化更明星的脑膜尾是否提示主要的病理基础是淤血等反应,而与肿瘤本身强化相仿的脑膜尾是否意味着肿瘤的累及,仍需要更多的影像与病理对照研究。

参考文献:

1. A. Guermazi, F. Lafitte, Y. Miaux, C. Adem,J.-F. Bonneville, J. Chiras. Thedural tail sign – beyond meningioma. Clinical Radiology (2005) 60, 171–188.

2. F.A.SandhuD. Schellinger R. L. Martuza. A vascular sarcoid mass mimicking a convexitymeningioma. Neuroradiology (2000) 42: 195±198.

3. Danai Chourmouzi, Stamatia Potsi,Anestis Moumtzouoglou, Elisavet Papadopoulou, Kostas Drevelegas, ThomasZaraboukas, Antonios Drevelegas. Durallesions mimicking meningiomas: A pictorial essay .World J Radiol 2012 March 28; 4(3): 75-82.

4. Houman Sotoudeh, Hadi Rokni Yazdi. A review on dural tail sign.World J Radiol 2010 May 28; 2(5): 188-192.

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