肝脏囊性病变影像表现之肿瘤和创伤性病变

肝脏囊性病变的分类及影像学表现

肝脏囊性病变指以液性成分为主(通常在2/3以上)的肝脏占位性病变,囊液成分可以为浆液、黏液、脓液、胆汁、出血或坏死等。肝脏囊性病变种类繁多,多数与肝炎病毒感染无关,无特异性肿瘤标志物,影像表现多有重叠,鉴别诊断具有难度。基本分类:根据病变的性质及发生机制,可分为先天性、感染性、肿瘤性病变和创伤性四大类,

肿瘤性病变

1.胆管黏液性肿瘤

胆管黏液性肿瘤是胆管细胞肿瘤中的特殊病理类型,病理上以分泌黏液为特征,是明确的癌前病变。2010年WHO新分类中将其分为黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm ,MCN)和黏液性导管内乳头状肿瘤(mucin-producing intraductalpapillary eoplasm ,MIPN)两种类型,后者类似于胰腺导管内黏液性乳头状肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)。胆管黏液性肿瘤的临床和病理特征见表3

肝脏囊性病变影像表现之肿瘤和创伤性病变

需要注意的是,目前不再推荐使用“胆管囊腺瘤/癌”等术语,以往的“胆管囊腺瘤/癌”多数不含有卵巢样间质,实际上是M-IPN。MCN和M-IPN恶变时都存在从腺瘤、交界性肿瘤、原位癌到侵袭性腺癌的过程,但M-IPN更易恶变。

影像学上,胆管黏液性肿瘤常为单发,类圆或不规则形,边界清晰,外有包膜,内有分隔和壁结节,囊液因蛋白浓度、有无出血而表现为不同的密度/信号,壁结节和内部分隔多表现为不同程度的延迟强化(图10)。出现厚分隔、粗大钙化和息肉状赘生物常提示恶变。

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肝脏囊性病变影像表现之肿瘤和创伤性病变

图10 MCN。a)CT 平扫示肝左叶内囊实性病灶,边界清晰,囊液呈黏液密度,可见软组织密度的壁结节(箭);b)增强动脉期示壁结节轻度强化;c)门脉期示壁结节轻度强化。

影像学上并不能可靠地鉴别MCN和M-IPN,以下征象(图10、11)多提示为MIPN:① 胆管动脉瘤样扩张;②扩张范围与梗阻部位不匹配,指肿瘤近端与远端胆管均有扩张;③扩张程度与肿瘤大小不匹配,指肿瘤很小但胆管扩张程度很重。这些征象与肿瘤主要在管腔内生长并分泌较多黏液有关[13-17]。

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图11 M-IPN。a)CT 平扫示肝左叶囊实性占位,呈分叶状,边界清晰,囊液呈黏液密度;b)增强动脉期示壁结节呈轻度强化(箭);c)门脉期示壁结节呈轻度~中度持续强化;d)冠状面重组图像显示胆总管及肝内胆管扩张。 

2.肿瘤继发囊变

肝脏原发肿瘤中,HCC可以自发性或治疗后(尤其是索拉菲尼靶向治疗)出现瘤内广泛的出血坏死而呈囊性改变(图12)。良性肿瘤或肿瘤样病变也有少数发生显著囊变的报道,如巨大海绵状血管瘤、局灶性结节增生等。转移瘤发生显著囊变时称为囊性转移瘤,主要由以下两种因素所致:①转移瘤血供丰富,生长迅速,内部出血坏死明显,见于神经内分泌肿瘤、肉瘤、黑色素瘤等,增强后囊壁及壁结节明显强化(图13);② 转移瘤间质内含有较多黏液成分,见于胃癌、结直肠癌等,增强后囊壁及瘤内分隔呈中等强化。

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肝脏囊性病变影像表现之肿瘤和创伤性病变

图12 HCC 患者肝移植术后复发,经索拉菲尼治疗治疗后半年。a)抑脂T2WI示肝内多发结节灶(箭),中心部为低或高信号,周边部呈高信号;b)T1WI示病灶呈不均匀低信号;c)增强T1WI显示病灶呈环形强化。

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图13 胰腺恶性神经内分泌肿瘤肝转移。a)抑脂T2WI示肝右叶结节灶(箭),呈显著高信号;b)T1WI示病灶呈不均匀低信号;c)增强T1WI示病灶呈明显环形强化。

创伤性病变

包括血(清)肿和胆汁瘤,见于外伤或医源性损伤(手术或介入治疗后)。血(清)肿影像学表现如前文所述。胆汁瘤为胆道损伤后局限性的胆汁聚积,多位于肝实质内,也可局限于包膜下,以类圆形多见,边缘多光整锐利,无分隔、钙化及包膜,CT 上呈低密度,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号(图14)。未感染的胆汁瘤不需要引流,较大的胆汁瘤和血(清)肿需要数周或数月恢复[16]。

 

肝脏囊性病变影像表现之肿瘤和创伤性病变

图14 胆汁瘤。患者腹外伤后8个月,CT 平扫示肝脏包膜下液体密度影,压迫肝实质(箭)。

综上所述,肝脏囊性病变尽管种类繁多,但具有一定规律。在临床工作中,应熟悉其分类、疾病谱及影像特征,注意分析病灶数目、囊液特征、有无实性成分、是否与胆管交通等关键影像征象,同时紧密结合病史及实验室检查,进而做出正确诊断。

整理自:放射学实践2017年8月第32卷第8期(作者:李若坤,林慧敏,严福华,强金伟)

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