【PPT】胰腺含钙化肿物的CT诊断思路[双语]

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胰腺含钙化肿物的CT诊断思路

(模式识别方法)

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思考题预览(答案幻灯结尾处):

1、哪个肿瘤可见特征性的“外周蛋壳样钙化”?:A 浆液性囊性肿瘤,B 神经内分泌肿瘤,C 黏液性囊性肿瘤,D 胰腺癌

2、哪个肿瘤可见特征性的“中心星芒状钙化”?:A 浆液性囊性肿瘤,B 神经内分泌肿瘤,C 黏液性囊性肿瘤,D 实性假乳头状瘤

3、哪个说法是正确的?:A 胰腺癌能导致胰腺炎,B 胰腺癌可发生于慢性胰腺炎基础之上,C 钙化在胰腺癌并不常见,D 以上都正确

4、哪个肿瘤可见特征性的“斑点样外周钙化”?:A 浆液性囊性肿瘤,B 神经内分泌肿瘤,C 实性假乳头状瘤,D 胰腺癌

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胰腺病变按病因分类

  • 炎性:慢性酒精性胰腺炎、医源性、热带性、胆石症、血吸虫病
  • 发育性:遗传性、囊性纤维化
  • 肿瘤:胰岛细胞瘤、IPMN、胰腺癌、淋巴管瘤、实性假乳头状瘤、囊腺瘤(浆液性/黏液性)、胰母细胞瘤、转移瘤
  • 血肿:外伤、梗死、出血性动脉瘤
  • 老化的
  • 模拟的:脾动脉钙化、浓聚的动脉造影剂、胆总管远段胆结石、十二指肠憩室内造影剂存留

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慢性胰腺炎

流行病学:

  • 是导致胰腺钙化最常见的原因
  • 钙化见于20-40%的慢性酒精性胰腺炎患者
  • 胰腺钙化患者中90%有大量酒精摄入
  • 钙化发生的平均时间为13年

病理学:蛋白质栓梗阻胰管,导致钙碳酸盐积聚,胰管管扩张,胰管周围纤维化;发生于主胰管及分支胰管。

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慢性胰腺炎

相应钙化表现诊断慢性胰腺炎的特异性程度:

  • 仅见于胰腺实质…67%
  • 仅见于胰腺导管…88%
  • 弥漫于胰腺实质内…91%
  • 胰腺实质及导管均可见…100%

钙化程度与疾病程度相一致

图释:平扫及增强CT扫描显示慢性胰腺炎胰腺实质内弥漫性散在多发钙化灶。

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慢性胰腺炎 非直接征象包括:

  • 假性囊肿
  • 脾静脉闭塞所致的侧支循环
  • 导管钙化

图释:胰头低密度灶,凭借胰管钙化及主胰管扩张这些诊断线索可与胰头癌相鉴别。

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慢性胰腺炎 

假性囊肿可类似胰腺囊性肿瘤,然而其它表现(钙化)有助于慢性胰腺炎的诊断

图释:胰头及胰尾囊性病变,胰腺实质弥漫性钙化有助于诊断。

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慢性胰腺炎 假性囊肿的囊壁可见钙化。

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慢性胰腺炎 钙乳

  • 可见于假性囊肿;
  • 由碳酸钙、草酸钙等组成,形成黏稠的胶样沉积物;
  • 钙乳的病因不确定,可能由于导管狭窄或梗阻并炎症导致,可有或无临床症状。
  • 钙乳在CT上呈囊内沉积的高密度,MR上呈短T2信号。

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囊性纤维化

流行病学:

  • 至少85%的囊性纤维化患者临床上有明显的胰腺功能不全表现;
  • 8%的患者合并钙化。

病理生理学:上皮黏稠的分泌物导致近端胰管梗阻,功能性的腺泡细胞被脂肪组织及后来的纤维组织代替。

CT表现:

  • 胰腺实质被脂肪代替,有或无腺体萎缩;
  • 少部分患者(尤其是明显纤维化)可见钙化:常见于小胰管的根部。

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囊性纤维化

两个病例图释:

1、双肺多发囊样扩张的支气管;胰腺弥漫囊性纤维化表现,胰腺实质内多发钙化灶;

2、胰头及胰尾囊性病灶,实质内钙化灶。

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Shwachman-Diamond综合征

是仅次于囊性纤维化(CF)的遗传性胰腺功能不足的第二常见病因;

影像表现:

胰腺弥漫性脂肪过多;钙化相对少见;无囊肿表现。

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Shwachman-Diamond综合征

图释:胰腺弥漫性脂肪浸润并多发钙化。

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神经内分泌肿瘤

肿瘤体积较大,囊变坏死多见,可见营养不良性钙化

  • 功能性:发现时多体积较小;
  • 无功能性:多体积较大,钙化更常见;

CT表现:钙化多表现为局灶性、粗糙的、不规则的,多见于较大肿物的中心,体积小者相对少见钙化。

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神经内分泌肿瘤

图释:轴位及冠状CT增强示胰腺体尾部巨大分叶状不均质强化的软组织肿块,可见多发营养不良性钙化;肝脏见多发转移瘤。

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胰腺癌

  • 最常见的胰腺肿瘤;
  • 钙化罕见,其原因为潜在的慢性胰腺炎;
  • 胰腺癌为乏血供,包埋、侵犯周围血管。

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胰腺转移瘤钙化

胰腺转移瘤并不常见;合并钙化的很罕见,原发肿瘤可能来源于肾癌、结肠癌、卵巢癌及骨肉瘤。

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腺泡细胞癌

  • 罕见,仅占胰腺原发肿瘤的1%;
  • 多见于男性;
  • 临床症状:腹痛、体重减轻、黄疸;
  • 15%可表现为副肿瘤性脂肪酶分泌过多综合征;
  • 治疗方法:手术及化疗
  • CT表现:常大于4cm,平扫呈低密度,增强扫描呈不均质或均匀强化,程度大于胰腺实质。

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腺泡细胞癌:59岁男性,胰头肿物,边界清楚,不均质强化,内见钙化,胰腺体尾部胰管扩张。

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实性假乳头状瘤(SPT)

见于年轻女性,30-65%的病例可见钙化;

低级别恶性肿瘤,诊断时体积较大,常见于胰尾;

假乳头状上皮将实性及囊性区域区别开来。

CT表现:

  • 密度不均,周围多实性成分,中心多囊性成分;
  • 动、静脉期包膜及实性部分与正常胰腺实质强化程度相近;
  • 周围结构受压移位,而非受侵;
  • 钙化多见于外周,呈点状。

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实性假乳头状瘤(SPT):图像为不同年轻女性患者,均可见外周点状钙化灶。

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浆液性囊性肿瘤

占胰腺囊性病变的30%,多见于女性;

患者年龄较大,平均年龄约70岁;

多发小微囊,囊壁薄,生长缓慢,体积可达10cm;

边界清楚,囊内充填清亮液体,中心可见放射状瘢痕;

多见于胰腺体尾部,多为良性。

CT表现(3个形态学特征):

  • 多囊的:占70%,囊肿≤2cm,其间可见纤维分隔,并形成中心瘢痕;
  • 蜂窝样:占20%,大量1cm以下的小囊,CT无法将其分辨;
  • 少囊的:少于10%,表现类似其它大囊性肿瘤(黏液性囊腺瘤、IPMN);

30%的病例可见钙化,发生于中心瘢痕处的分隔上,可呈日光放射样表现。

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浆液性囊性肿瘤:不同老年女性患者,低密度多囊性肿物,边缘有分叶,均可见中心钙化。

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黏液性囊性肿瘤

较浆液性囊腺瘤少见;

多见于中年女性;

囊壁较厚,为乳头状、小梁状;

多位于胰腺体尾部;

体积较大(平均10cm),囊液为黏液或水样成分;

囊腔与胰管无交通。

CT表现:

  • 边界清楚,单囊或多囊液性密度肿物;
  • 大囊内表面可见多发小子囊;
  • 15%可见钙化,典型的呈外周蛋壳样或点状,位于囊壁或分隔上。

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黏液性囊性肿瘤:不同中年女性患者,边界清楚的囊性肿物,外周蛋壳样钙化及内部分隔钙化。

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导管内乳头状黏液肿瘤(IPMN)

约占胰腺外分泌肿瘤的1-3%,占胰腺囊性肿瘤的20-50%;

典型发病年龄在50-70岁;

20%的病变可见钙化,体积较大病灶更常见钙化;

异常的导管上皮(从增生到癌变);

必须与胰管相交通;

可累及主胰管或分支胰管或两者同时累及;

黏液中可见营养不良性钙化。

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IPMN的CT表现:

主胰管或分支胰管扩张;钙化多见于导管内,与慢性胰腺炎的钙化不同(可见于胰管及胰腺实质)。

图释:主胰管明显扩张,胰管局部见小点状钙化。

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动脉瘤(类似胰腺钙化肿物)

多累及脾动脉、胃十二指肠动脉;

真性或假性动脉瘤,真性动脉瘤的壁由于动脉粥样硬化可见钙化;钙化的动脉瘤可近似胰腺钙化肿物,但其诊断要点是与动脉相交通;

假性动脉瘤形成通常是一种慢性的并发症;

不治疗的假性动脉瘤可因出血有较高的致死率。

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结石

  • 胆管及胰管可见钙化性结石,表现为高密度灶;
  • 在CT增强上可被误认为强化肿物,重新观察CT平扫非常重要。

图释:胰管结石并远端胰管明显扩张;胆总管下段结石,呈环形钙化样表现。

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胰腺钙化性病变诊断思路

囊性:

外周钙化→慢性胰腺炎(假性囊肿)

环状或点状钙化(分隔上)→黏液性囊性肿瘤

中心瘢痕并钙化→浆液性囊性肿瘤

导管内钙化(无慢性胰腺炎表现)→IPMN

实性:

罕见,与胰腺炎相关→胰腺癌

局灶、粗糙、不规则的中心钙化→神经内分泌肿瘤

周围钙化,病灶无强化→血肿并钙化

囊实性:

周围、点状钙化→实性假乳头状瘤

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儿童:小胰管根部的钙化,胰腺脂肪替代→囊性纤维化;

成人、老人:慢性酒精性胰腺炎最常见。

类胰腺肿物:十二指肠憩室内造影剂存留;脾动脉钙化;胆总管结石;动脉期造影剂浓聚。

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思考题答案:

1、“外周蛋壳样钙化”见于黏液性囊性肿瘤;

2、“中心星芒状钙化”见于浆液性囊性肿瘤;

3、下列说法均正确:胰腺癌能导致胰腺炎,胰腺癌可发生于慢性胰腺炎基础之上,钙化在胰腺癌并不常见;

4、“斑点样外周钙化”见于实性假乳头状瘤。

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结 论

  • 展示了胰腺含钙化肿物的病变种类;
  • 展示了钙化的不同形式及胰腺相关病种;
  • 熟悉钙化在每种肿物的发生率很重要;
  • 学会通过分析胰腺肿物的钙化形式来进行诊断及鉴别诊断;
  • 分析时需结合临床。

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