HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

10 12月

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

case 1

43y女性,咳嗽伴胸片异常,仰卧和俯卧位HRCT见(图1,图2).

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

1、肺内可见多发小结节(图1)。用流程图分析结节的类型,本例属于那一型?鉴别诊断如何?(a)周边淋巴管型;(b)随机型;(c)小叶中心型

注:本例为(a),通过图解,我们首先发现与斜裂和周边胸膜表面密切相关的胸膜下结节。其次,我们注意结节的整体分布,呈局灶分布,在不同区域累及的程度不同,而且结节与胸膜下和支气管血管周围区域相关。许多结节围绕中心支气管和血管,在左侧的结节密集,以致可见支气管气影,同时可见有些结节与小叶间隔相关。

2、最可能的诊断是?(a)结节病;(b)粟粒性结核;(c)支气管肺炎

注:与叶间裂和支气管血管周围组织相关的周边淋巴管型结节为典型的结节病表现。

诊断:结节病伴周边型淋巴管结节

讨论

结节病伴周边型淋巴管结节

如结节的分布主要以胸膜表面、叶间裂、小叶间隔、肺门旁支气管和血管周围结缔组织为主,为结节病、矽肺、煤尘肺及淋巴管癌病等疾病的典型表现,因其与肺的淋巴分布相关,故称之为周边性淋巴管性结节。这些疾病常因累及周边淋巴管间质,而呈现不同的表现形式,因此大多数病例需进行仔细鉴别。

几乎所有结节病患者在HRCT上所显示的结节的直径从数毫米至大于1cm。结节往往较小,边界多显示清晰,但有时也可称模糊样,边界不清。结节最常见于肺门旁支气管血管周围和胸膜下结缔组织及叶间裂。结节病患者在HRCT上,以小叶中心型或小叶间隔型分布的结节少见,而以上叶分布为主,典型的表现呈局灶性、不对称。

矽肺和煤尘肺的小结节直径多为2~5mm,HRCT主要为小叶中央型和胸膜下型分布。与结节病和癌性淋巴管炎相比,支气管血管周围结缔组织和小叶间隔增厚并不常见。而且,与结节病相比,结节的分布更为均匀,呈双侧、对称、上叶和背部分布为主。

肿瘤在淋巴管内播散时,其所见的结节最常见于增厚的结节并不像结节病密集,小叶间隔增厚可呈现“串珠样”改变。

淋巴细胞性间质性肺炎 (LIP)可引起淋巴细胞或浆细胞在支气管和血管周围结缔组织、小叶间隔、胸膜下和小叶中央区浸润,也可呈现类似的改变。

case 2

34y男性,呼吸困难,发现胸片异常,仰卧位HRCT见 (图1,图2,图3,图4,图5图6).

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

1、在绝大部分表现异常的肺组织内可见肺内多发小结节 (图2)。应用流程图诊断,该患结节分布属那种类?

2、应与那些病鉴别?(a)周边淋巴管型;(b)随机型;(c)小叶中心型

注:(a),斜裂和周边胸膜可见胸膜下结节。结节呈局灶状分布,不同肺叶累及的程度不同。支气管血管周围结节清晰可见,许多结节围绕于中心支气管和血管周围,也可见小叶内间隔和小叶中央区结节。

3、最可能的诊断是?(a)结节病;(b)矽肺;(c)癌淋巴管播散

注:周边淋巴管型结节,以叶间裂和支气管血管周围分布为主,为结节病的典型表现。

诊断:结节病伴周边淋巴管型结节

讨论

结节病

结节病是一种原因不明性全身性疾病,以非干酪性肉芽肿为特征,可自行缓解或发展为纤维化。90%患者可见肺部表现,其中20~25%出现永久性功能损害。

约60~70% 结节病患者有特征性的影像学改变,即对称性的双侧肺门和气管旁淋巴结肿大,同时伴或不伴间质病变。但近25~30%患者的影像学并无特异性或非典型性,而且5~10%的病人胸部影像学正常。

结节样肉芽肿是本病的特征性表现,主要分布于支气管血管周围的结缔组织间隙的淋巴组织(肺门旁和小叶中央区)以及靠近胸膜下的结缔组织间隙和小叶间隔。结节性肉芽肿这一“周边淋巴管型”分布的特征很难在平片上发现,但可清晰见于HRCT。肉芽肿的周边淋巴管型分布是结节病的特征之一,最有助于进行相应的病理诊断,而且经支气管肺活检的阳性率很高。

结节病患者HRCT最具特征性的表现有:邻近肺门旁血管和支气管的支气管血管束周边区、邻近斜裂和近肋缘的胸膜下等区域可见小结节分布。小叶间隔内和小叶中央区的结节有些病例也可见到。其中以支气管血管周边区和叶间裂附近结节为主要表现者,强烈提示结节病之诊断,常可以此特点确诊。

结节病患者HRCT所见结节的直径可为几毫米大小,尽管小,但界清。绝大多数病例的结节为多组微小肉芽肿结节融合组成。结节的数量可相当之多,分布于双肺;但多达50%患者,结节十分稀少或局灶化,位于一侧或双侧肺的小范围内,以上肺野常见。

肉芽肿增多融合可导致大的边界模糊的致密影,甚或实变。15~20%患者大结节的直径可达1~4cm,主要位于肺上叶和支气管血管周边区,结节内可见支气管气影,大的结节也可出现空洞样变,但并不常见。小结节密集时也可见磨玻璃样致密影。

与胸部平片相比,虽然HRCT不同层面间存在一定的扫描间隔,却能更好证实是否存在对称性肺门和气管旁淋巴结肿大。淋巴结钙化并不是不常见,可见“蛋壳样”钙化之外观。

HRCT在胸片上正常或仅有肺门淋巴结肿大时,即可发现肺实质的异常改变。与胸片相比,HRCT对确定结节病患者是否存在早期纤维化和肺实质结构扭曲的状态具有明显的优越性。但CT并不能排除肺实质受累,经支气管肺活检已证实结节病累及肺实质,而HRCT仍可表现正常。

case 3

48y男性,持续咳嗽,仰卧位HRCT见(图1,图2,图3).

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

1、肺内多发小结节的分布呈:(a)周边淋巴管型;(b)随机型;(c) 小叶中央型

注:(a),可见与叶间裂相关的胸膜下结节。结节呈灶性分布,在不同肺区累及的程度不同,支气管血管周围的结节清晰可见,并可见和小叶间隔、小叶中央区相关的结节。

2、最可能的诊断是?(a)结节病;(b)矽肺;(c)癌肿的淋巴管播散

注:(a)同上

诊断:结节病伴周边淋巴结节

讨论

结节病

结节病患者最常见的HRCT异常的特征表现包括:局灶性小结节邻近肺门旁血管和支气管周围区、邻近叶间裂的肺区。部分病人可见小叶间隔结节,有些病人分布于小叶中央区。典型者以上叶为主。

case 4

34y男性,无临床症状,胸片示淋巴结肿大,仰卧位HRCT见 (图1,图2,图3,图4).

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

1、软组织窗位显示双侧肺门和隆突下淋巴结肿大。肺内也可见散在结节,其分布为:(a)周边淋巴管型?(b) 随机型?(c)小叶中心型?

注:(a),可见胸膜下结节,尤以叶间裂分布为主;结节呈散在和局灶性分布,主要位于上叶,有些分布于支气管血管周围。

2、最可能的诊断是?(a)结节病;(b)矽肺;(c)癌性淋巴管播散

注:周边淋巴管型结节,以叶间裂、支气管血管周围为主的分布是结节病的典型表现。

诊断:结节病,轻度,伴周边淋巴管型结节

case 5

43y男性,无症状,心脏移植术数年后,仰卧位HRCT见(图1,图2,图3,图4).

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

1、HRCT显示多个小结节融合,及大的界限不清的结节状致密影,其分布为?(a)周边淋巴管型;(b)随机型; (c)小叶中心型

注:(a),可见与斜裂相关的胸膜下结节,呈局灶、散在分布,主要位于上叶,有些位于支气管血管周围。

2、最可能的诊断?(a)机会性感染;(b)移植后淋巴细胞功能紊乱;(c)结节病

注:为结节病的典型表现。另外病史中提示,心脏移植是因为结节病累及心脏之故。比较移植前HRCT (图5,图6),己显示病变有所进展。

诊断:结节病进展期,伴周边淋巴管型结节

case 6

29y男性,胸痛,胸片见渗出性改变,仰卧HRCT 见 (图1,图2,图3,图4,图5,图6).

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

HRCT影像:周边型淋巴管结节之结节病

1、增强后的软组织扫描可见双侧肺门淋巴结肿大,多发性肺内小结节(图3)呈簇状、局灶分布。其分布表现?(a)周边淋巴管型;(b)随机型;(c)小叶中心型

注:(a),可见斜裂相关性胸膜下结节,呈散在局灶性分布。

2、最可能的诊断为?(a)结节病;(b)矽肺;(c)癌性淋巴管播散

注:尽管该患表现不典型,但仍为周边淋巴管型表现。结节病时,结节最常呈局灶性分布,类似本例的簇 状分布并不常见。尽管结节不连续,位于间质,但胸片上常称之为“肺泡性结节病”。

诊断:结节病,伴肺局灶性受累


整理自:《肺部高分辨CT》

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