【CT诊断误区】 涨知识,这些是“阑尾炎”吗?真相在这里

8 12月

假性阑尾炎

影像表现

急性阑尾炎的主要CT征象为阑尾扩张(阑尾扩张的诊断上限不同报告不一,但一般认为是6~10mm)伴或不伴有阑尾周围脂肪高密度条纹或积液。偶可引起这种CT表现的其他原因,包括不同直径的正常阑尾,与恶性病变相关的阑尾扩张,血肿,自行消退的急性阑尾炎,Crohn病性阑尾炎,缺血性阑尾炎,肉芽肿性阑尾炎,淋巴样组织增生,黏液性囊肿,阑尾肿瘤与右侧结肠癌(图1~图9)。用假性阑尾炎来描述此类病变的影像表现是适合的。

重点

急性阑尾炎的假阳性诊断可导致不必要的阑尾切除。

相关临床知识

假性阑尾炎罕见。对于腹痛的患者,自行消退的急性阑尾炎、Crohn病性阑尾炎、缺血性阑尾炎与肉芽肿性阑尾炎均应作为可能引起阑尾扩张,不管是否伴有脂肪高密度条纹或积液的病因考虑。没有腹痛的患者,应考虑的病因包括淋巴组织增生、黏膜囊肿、阑尾肿瘤与右侧结肠癌。

鉴别诊断

假性阑尾炎有数种表现形式:

·阑尾直径不一,文献报道高达42%的正常阑尾直径大于6mm,阑尾内容物可见,也可难于识别。此种变异可造成急性阑尾炎CT诊断3%的假阳性率。也可能外科拒绝急性阑尾炎诊断的患者CT表现阑尾扩张是自行消退性急性阑尾炎造成的,因为高达38%的此类患者最终还是需要阑尾切除。

·阑尾无症状性增厚还可见于肠外癌肿的患者,但两者相关联的组织病理基础尚不清楚。

·文献报道血友病患者血肿为阑尾增厚的原因之一,也可能发生于其他有出血素质的患者。

·非急性阑尾炎的其他炎症可造成CT上的异常,包括Crohn病性阑尾炎、缺血性阑尾炎、肉芽肿性阑尾炎与淋巴组织增生等。阑尾孤立性肉芽肿性炎症极罕见,病因不清,是否可能与单发性阑尾Crohn病相关亦不清楚。一组106例怀疑为阑尾炎行阑尾切除的研究提供了这些其他炎症病变的相对发生率: 10例(9%)慢性阑尾炎症病变,包括3例淋巴组织增生,2例肉芽肿性阑尾炎。另一组近1400例阑尾切除标本中25例(1.8%)确定为阑尾炎,但开始表现为Crohn病。复习术前的影像表现,发现明显增厚的阑尾壁与通畅或不规则狭窄的阑尾腔时,支持Crohn病性阑尾炎,而非化脓性阑尾炎的诊断。

·阑尾黏液性囊肿为一描述性名称,指阑尾腔因异常积存的黏液而扩张。一组阑尾切除标本的研究显示,黏液囊肿的发生率仅为0.2%~0.3%。阑尾黏液囊肿可以是原发性的,

来自良性肿瘤性上皮病变,类似于结肠的绒毛状腺瘤与腺瘤样息肉,或来自恶性肿瘤性上皮病变,类似于结肠的腺癌。

·右侧结肠癌与阑尾炎及类似阑尾炎的CT改变相关,可能在一定程度上反映了阑尾内梗阻伴“反向压力”的改变。文献报道0.85%(16/1873)急性阑尾炎的患者合并有隐匿性结-直肠癌,因此推荐40岁以上急性阑尾炎的患者术后行常规结肠镜检查。

教学要点

阑尾扩张直径超过6~10mm,伴有或不伴阑尾周围脂肪条纹或积液,并非总是提示为急性阑尾炎;在考虑不同形式的假性阑尾炎时,结合临床并仔细观察右侧结肠为重要的诊断步骤。

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图1 38岁无症状的准备供肾者。轴位增强CT扫描示阑尾(白箭)直径测量为10mm。鉴于受检人无症状,此种表现可能反映了阑尾直径的变异

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图2 女性,45岁,近期诊断为乳腺癌。轴位增强CT扫描示阑尾(白箭)直径测量为12mm。文献报道无急性阑尾炎的阑尾扩张与恶性肿瘤相关,这种关联性的组织病理学基础不清
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图3 A.女性,68岁,急性腹痛,外科门诊怀疑为“胃肠炎”。轴位增强CT扫描示阑尾(白箭)直径测量为12mm,可见阑尾周围脂肪条纹。B. 16个月后腹痛复发,轴位增强CT检查可见阑尾(白箭)扩张达15mm,阑尾周围条纹更为明显。遂行阑尾切除,证实为急性阑尾炎。连续发作的事实提示初次发作为自限性急性阑尾炎。根据外科参考标准诊断的一些“假阳性”急性阑尾炎可能实际上为真阳性病例
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图4 A.男性,29岁,已知患有回盲部Crohn病,右下腹痛。CT扫描曲面冠状重组影像示阑尾(白箭)增粗,直径达14mm,伴阑尾周围轻度渗出。B.曲面冠状重组相邻层面CT影像示回肠末端因Crohn病肠壁增厚(白箭)。此种表现考虑为符合Crohn病性阑尾炎,患者采用药物治疗,症状消退
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图5男性,87岁,心房纤颤,右下腹严重疼痛。轴位CT平扫示阑尾(上指白箭)增粗,直径达13 mm,阑尾周围可见游离气泡(下指白箭)。阑尾切除显示阑尾周围炎与阑尾末端穿孔,不伴有急性阑尾炎的典型表现。后来患者又出现了其他部位的栓塞,证实阑尾改变原因可能为缺血
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图6男性,66岁,右下腹轻度疼痛。轴位增强CT扫描,可见阑尾(白箭)扩张,直径达26mm,无阑尾周围条纹。阑尾切除示阑尾上皮局灶性腺瘤样改变,阑尾黏液性扩张。黏液囊肿为一描述性名称,指此类阑尾黏液性扩张
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图7男性,35岁,下腹部疼痛,有人类免疫缺陷病毒感染史。轴位增强CT扫描示阑尾(白箭)增粗,直径达13mm,伴阑尾周围脂肪内条纹。怀疑为急性阑尾炎行阑尾切除,组织病理结果显示阑尾的Kaposi肉瘤
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图8男性,55岁,急性右下腹痛与压痛。增强CT扫描冠状重组可见阑尾(白箭)增粗,直径达25mm,伴阑尾周围脂肪内条纹。组织病理结果显示为阑尾癌破裂
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图9 A.女性,78岁,右侧腹痛。下腹部轴位增强CT层面,可见阑尾(白箭)充盈液体,扩张,直径为10mm,伴阑尾周围积液。B.增强CT扫描冠状曲面重组影像示回肠末端(*)轻度扩张,伴小肠粪便征(注:指小肠肠腔内出现与结肠相同含蜂窝样气体的内容物)。可见升结肠壁一不很明显的短节段性向心环形增厚(两白箭之间),提示为原发性结肠癌(随后由结肠镜与活检证实)

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