“如何分析肺内阴影”之专家经验谈

如何分析节段性和大叶性阴影?

(1)肺叶实变的典型X线表现是一均匀的或融合的密度增高阴影。纯粹的实变不引起容积减小而且常导致肺叶膨胀。

(2)大叶性实变最常见的病因是肺炎链球菌感染,即肺炎双球菌肺炎。大叶实变的另外原因有克雷白杆菌肺炎、原发结核、吸入性肺炎、肺栓塞伴水肿、出血或梗死,以及阻塞性肺炎。

(3)支气管肺炎的典型表现为多灶性阴影。因有广泛性的支气管侵犯,从而形成节段性或大叶阴影,但多密度不均,周围肺段或叶仍有多灶影。病毒性和支原体肺炎所产生的节段或大叶性阴影的机制可能与此相同。

(4)肺炎的细菌学诊断并不是放射医师的主要任务,但仍应注意各类肺炎的共性和特异性表现。如大叶性阴影合并弥漫网状结节性间质性病变,应考虑为非细菌性肺炎;肺叶膨隆和空洞形成强烈提示为克雷白杆菌肺炎。具有化脓和形成肺气囊倾向的支气管肺炎有金葡菌肺炎和革兰氏阴性杆菌类肺炎及少数厌氧菌肺炎。

(5)对已知有好发因素的患者如嗜酒、新近麻醉史、头颈部肿瘤、抽搐、食道运动障碍等,特别要想到吸入性肺炎。

(6)原发性肺结核是节段性和大叶性阴影的重要原因,常伴肺门淋巴结肿大。这种联合出现在儿童也可见于病毒性肺炎,在老年是诊断肿瘤所致的阻塞性肺炎的一个重要线索。

(7)阻塞性肺炎及肺不张是节段性和大叶性实变的一个重要病因。

一侧肺炎和肺水肿如何鉴别?

一侧肺水肿可见于气胸后肺部迅速膨胀引起的复张性肺水肿、充血性心衰、胸部创伤、胃酸吸入、某些先心、DDV中毒等。

肺水肿的特点是:

①血管纹理增强,边缘模糊;

②以肺门为中心,沿血管走行分布的斑片状阴影;

③病变消失快。

但肺炎一般血管影无明显改变。病变多从一叶发生,也可同时累及几个叶。病变由小到大,由少到多,逐渐发展。病变吸收亦是由多到少,由大到小的过程。

如何分析弥漫性融合阴影?

(1)弥漫性融合阴影伴支气管气像(即充气征)、肺泡气像(实变肺组织所包围的含气肺泡)和玫瑰花样腺泡构成了肺泡疾病的典型X线表现。纯粹的肺泡疾病罕见。肺泡蛋白质沉着症是极为少见的病例之一。其它多为肺泡和间质性疾病的混合改变,但病变原有的间质成分多被掩盖。

(2)弥漫性融合阴影的最常见病因是肺水肿。

(3)成人呼吸窘迫综合征可产生弥漫性融合阴影。当患者有严重创伤或休克,特别是药物反应后、革兰氏阴性脓毒症、输液反应、蛇咬伤或心肺转流使用氧气泵等之后出现急性肺水肿,应怀疑这一诊断。

(4)弥漫性肺炎是弥漫性融合阴影另一十分重要的疾病。致病菌常为革兰氏阴性菌。病毒、真菌和原虫亦可有此表现。

(5)弥漫性肺出血可呈广泛的双侧融合阴影。患者并不一定咳血。诊断需结合临床,如抗凝治疗、血友病、白血病、外伤以及特发性疾病如肺出血肾炎综合征、肺含铁血黄素沉着症和Wegener’s肉芽肿。

(6)能产生弥漫融合阴影的肿瘤:细支气管肺泡癌、肺淋巴类疾病(如淋巴瘤)。

如何分析多灶性境界不清阴影?

(1)小的多灶性境界不清的阴影,凭借其边缘可以与粟粒性结节鉴别。粟粒结节的界限应清晰。

(2)支气管肺炎通常表现为多灶性境界不清阴影。组织胞浆菌病是此种表现最常见的霉菌病。不常见的肺部感染包括曲霉菌、毛霉菌、隐球菌和奴卡菌感染、病毒感染等。

(3)结节病、嗜酸性肺炎、肺栓塞、Wegener’s肉芽肿(代表坏死、出血或水肿)等血管性疾病,矽肺(双上叶不规则融合块)、药物反应、机遇性感染及特发性间质性疾病,亦可表现为多灶性境界不清阴影。

(4)细支气管肺泡癌是唯一能产生多灶性境界不清阴影的原发肺肿瘤。肺淋巴瘤和其它淋巴样病变也可引起该表现。

(5)艾滋病患者的Kaposi’s肉瘤及机遇性感染,可产生此表现。

(6)转移瘤极少引起多灶性境界不清阴影。如绒毛膜癌由于出血亦可表现此征象,但非常罕见。

(7)支气管阻塞引起的多发小叶、肺段和肺叶的阻塞性肺炎、肺不张可产生单侧肺多灶性境界不清阴影。常见于肺癌。

如何分析弥漫性细网状阴影?

(1)细网状或Kerley’sA线,B线是间质性疾病的特异性表现。间质性病变的早期最可靠的征象是识别Kerley’s线。

(2)辨认细网状阴影的首要步骤是取决于病变的急性或慢性。

(3)间质性肺水肿是细网状表现的最常见急性病因。它根据病因又分为心源性或非心源性肺水肿。

(4)病毒、支原体和卡氏肺囊虫肺炎是急性间质表现的另一重要原因。

(5)慢性肺水肿、肉芽肿疾病(如结节病、嗜酸性肉芽肿)、胶原—血管疾病、肿瘤的淋巴管播散、淋巴瘤和白血病、尘肺、药物反应及一些特发性间质疾病是引起细网状阴影的慢性病因。评价细网状影的慢性病因必须结合临床。

(6)对于慢性病因所致的细网状影切不能均认为是由于纤维化所致。细网状表现可能是炎症反应所致,而不是纤维化。

(7)某些间质性疾病如特发性广泛间质纤维化、脱屑性间质性肺炎、淋巴细胞性间质肺炎、淋巴管扩张症、组织细胞增生症和结节病等需活检证实。

如何分析弥漫性粗网状阴影?

粗网状阴影亦称为蜂窝状肺,其特征是粗网状间质阴影间夹杂有类似囊状的腔隙。蜂窝状肺也称瘢痕旁肺气肿,是由于纤维收缩而产生的囊性腔隙。

最常见原因是结缔组织疾病和尘肺,矽肺、化学性吸入、过敏性肺泡炎、氧中毒、慢性吸入性疾病(特别是矿物油)可形成粗网状影。结节病和嗜酸性肉芽肿是真正蜂窝肺的最常见炎性疾病。

(1)蜂窝状肺这一名称是指晚期的间质性纤维化。蜂窝状纤维化的X线表现类似于严重的囊性支气管扩张症。

(2)蜂窝状肺的认定可以排除急性肺水肿、急性病毒性心肌炎、支原体肺炎、癌性淋巴管转移、淋巴瘤及淋巴细胞性间质性肺炎等。

(3)在鉴别诊断时,病变的分布非常重要。

•如囊性腔隙位于肺外周就很易排除支气管扩张;

•病变位于肺底部应考虑到:硬皮病、类风湿肺、特发性广泛间质纤维化等;

•病变分布于上叶者应考虑到:矽肺、嗜酸性肉芽肿、强直性脊柱炎或结核性支气管扩张。

什么是磨玻璃密度阴影?

肺部阴影密度低而均匀,且在阴影区可见肺血管影者称磨玻璃密度阴影。

可见于:肺实质性病变和特发性间质纤维化、慢性支气管炎伴间质纤维化、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)、癌性淋巴管炎、细菌性肺炎、结节病、过敏性肺泡炎、肺泡蛋白质沉着症等。

•中央型磨玻璃密度阴影见于:癌性淋巴管炎、结节病、过敏性肺泡炎等。

•外围型磨玻璃密度阴影见于:类风湿、干燥综合征、皮肌炎、特发性肺间质纤维化、脱屑性间质肺炎及BOOP等。

•弥漫性磨玻璃密度阴影见于:特发性间质纤维化、肺泡蛋白质沉着症等。

支气管气像不仅见于肺实质病变,也见于肺间质性病变。磨玻璃密度阴影伴有支气管血管束增粗、线影、网状、蜂窝状阴影多见于肺间质性病变。

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