【病例】双侧基底节区新型隐球菌性脑炎1例MR

12 10月

【临床资料】

男性,64岁。头痛2个月余。

图1双侧基底节区新型隐球菌性脑炎

【病例】双侧基底节区新型隐球菌性脑炎1例MR

A

【病例】双侧基底节区新型隐球菌性脑炎1例MR

B

【病例】双侧基底节区新型隐球菌性脑炎1例MR

C

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D

【影像学检查】

A.B.MRI平扫两侧基底节区多发斑片状T1低信号、T2稍高信号影,边界模糊,灶周有轻度水肿;

C.D.增强扫描病灶呈斑点状、结节状轻度强化,强化信号欠均匀,边缘模糊,有融合趋势,未见脑膜强化,灶周水肿无强化

【最后诊断】

双侧基底节区新型隐球菌性脑炎。

【诊断要点】

新型隐球菌性脑膜脑炎(cryptococcal meningoencephalitis,CM)简称隐脑,为新型隐球菌直接侵犯中枢神经系统、最常见累及颅脑深部的真菌病。主要通过呼吸道并经血液循环达颅内。隐球菌可同时累及脑膜和脑实质,引起脑膜炎及脑脓肿,在脑底部可造成广泛蛛网膜粘连,发生脑积水。还可穿过血管间隙,在脑表面形成多发性肉芽肿,相互融合呈西米样结构(sago-like structures)。新型隐球菌性脑炎以青壮年多见,多发生于免疫功能正常者,致死率、致残率及误诊率均很高。

1.临床表现:临床上分为脑膜炎型、脑炎型、肉芽肿型。起病隐袭,约半数患者无明显临床表现。临床 症状以渐进性头痛加剧为特征,伴有颅内压增高表现。脑脊液墨汁染色阳性,培养可检出隐球菌。

2. X线平片:可为正常或有轻微颅内高压改变。.

3.CT表现:

1)脑膜炎型:无特异性,平扫多为正常,很少钙化。增强后可见脑表面、脑沟及基底池脑膜增厚强化。

晚期蛛网膜粘连,发生交通性脑积水。

2)脑炎型:平扫见脑实质内多发斑点状低密度影,边缘模糊。增强后病灶呈轻度强化。

3)肉芽肿型:平扫脑实质内多发或单发的等、略高或低密度影,呈圆形、椭圆形或片状,灶周有水肿。增强后病灶呈明显强化或不均匀强化,形态为环状、结节状或不规则状。

4.MRI表现:

1)脑膜炎型:平扫多无异常发现,增强后脑膜表面散在的点状强化,大多数分布于脑沟内。

2)脑炎型:平扫病灶为斑片状T1WI低信号,T2WI稍高信号,增强后病灶轻度均匀或不均匀强化。

3)肉芽肿型:平扫T1WI为等或略低信号,T2WI信号强度变化较大,从低信号到明显高信号。增强后病灶多呈环状、结节状或不规则状强化。

【分析思路】

诊断依据:

1.患者为男性,64岁。头痛2个月余。

2.两侧基底节区多发病灶,非对称性分布。

3.MRI平扫为斑片状T1WI低信号、T2WI稍髙信号影,边界模糊,灶周有轻度水肿。

4.MRI增强扫描病灶呈斑点状、结节状轻度强化,强化信号欠均匀,边缘模糊,有融合趋势,脑膜未见强化,灶周水肿无强化。

鉴别诊断:

1.结核性脑膜炎:①病变最多见于鞍上池、侧裂池。②增强扫描有明显脑膜及结核肉芽肿强化。 ③CT有时可发现点状或结节样钙化。④如引起血管炎、血管狭窄、闭塞或血栓形成,可导致局限性脑梗死。⑤晚期,由于蛛网膜下隙内炎症性及纤维蛋白质粘连,可导致脑积水。结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液常规检查与新型隐球菌性脑膜脑炎颇为相似,临床常常误诊,只有通过脑脊液病原学检查才可鉴别。

2.化脓性细菌性脑膜炎:①多有鼻窦炎、中耳乳突炎。②大多急性起病,全身症状如畏寒、发热、头痛明显。③增强扫描可见硬脑膜及软脑膜强化。脑内小脓肿多为环形厚壁强化伴有灶周明显水肿。④部分病例可出现脑缺血和脑梗死表现。⑤脑脊液常规检查有助于两者的鉴别。

3.脑内原发性淋巴瘤:①见于免疫功能正常的中老年人,或见于免疫功能低下者。②好发于脑白质深部、胼胝体、基底节和丘脑。③CT平扫病灶为等密度或高密度,伴有中度瘤周水肿。④肿瘤的特征性表现为MRI平扫T1WI和T2WI均呈等信号,多呈实性,也可见弥漫性分布。钙化、囊变及出血少见。⑤增强后病灶为均匀强化,多无脑膜强化。⑥使用激素治疗后,肿瘤往往变小。

新型隐球菌性脑膜脑炎是中枢神经系统最常见的真菌感染,其影像学表现与其他感染性疾病相仿,确诊需依靠临床病史、免疫学和脑脊液细菌学检查。新型隐球菌易侵犯深部脑组织,因此发现基底节区多发病灶时要想到本病的可能。

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