【PPT】胰腺囊性病变的病理分型、MRI表现及鉴别诊断

【PPT】胰腺囊性病变的病理分型、MRI表现及鉴别诊断

胰腺囊性病变的病理分型

MRI表现及鉴别诊断

【PPT】胰腺囊性病变的病理分型、MRI表现及鉴别诊断

学习目的:

  • 熟悉胰腺囊性病变的不同病理类型
  • 了解这些病变相关的临床病史和流行病学信息
  • 掌握有助于鉴别诊断的典型MRI表现
  • 简单了解病变随访和治疗的相关信息

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背 景

  • 胰腺囊性病变可为良性或恶性,影像有助于其诊断;
  • 病变的影像表现有重叠,临床表现有助于缩小鉴别诊断;
  • 影像科医生在关于如何进一步治疗中起重要作用,有些病变需要手术、有些需要随访,有些则不需要任何处理。

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需观察的特征性表现(MRI增强):

  • 液体成分
  • 囊肿的形态和大小
  • 出血
  • 分隔/瘢痕
  • 软组织成分、结节
  • 和胰管有无交通
  • 周围的胰腺实质

形态学表现及临床病史对于病变的鉴别诊断非常重要。

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胰腺囊性病变(病理分类)

损伤/炎症相关囊肿:胰腺假性囊肿

肿瘤性囊肿

  • 导管相关的:浆液性囊腺瘤、黏液分泌性病变、黏液性非肿瘤性囊肿、黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、导管内乳头状粘液瘤、胰腺导管腺癌(囊样表现)
  • 未特指:导管内管状癌
  • 内分泌相关的:囊性神经内分泌肿瘤
  • 腺泡相关的:腺泡细胞囊腺癌
  • 未确定的:实性假乳头状瘤

其它:淋巴上皮囊肿、胰管鳞状上皮囊肿、胰腺内副脾表皮囊肿、脓肿。

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原发性囊性病变

  • 浆液性囊腺瘤
  • 黏液性囊腺瘤
  • 导管内乳头状粘液瘤(IPMN)[主胰管型、分支胰管型]
  • 假性囊肿

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浆液性囊腺瘤

背景:肿瘤产生浆液,在囊性肿瘤中占20%,无恶性潜能。

人口统计学特征:

“祖母病变”,患者年龄较大(中位年龄65岁);女>男,女性约占75%。

多为偶然发现,无症状,体积大于4cm的可导致腹部疼痛,少部分可见黄疸。

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浆液性囊腺瘤的MRI表现

  • 多发小微囊(囊的数目>6,直径<1cm)
  • 蜂窝样或簇状分布
  • 多见于胰头、胰体部
  • 与胰管无交通
  • T2WI上呈液性高信号,纤维分隔有强化
  • 体积较大病灶可见纤维中心瘢痕,其表现为进行性延迟强化
  • 30%的中心瘢痕可见星状、颗粒状钙化

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浆液性囊腺瘤:变异型

大囊/少囊:

  • 10%,单囊/少囊
  • 直径通常大于1cm
  • 没有中心瘢痕
  • 可阻塞胆总管导致黄疸
  • 鉴别诊断:黏液性囊腺瘤、假性囊肿

实性:

  • 罕见镜下浆液性囊肿
  • MR:实性,边界清楚,富血供肿物
  • 鉴别诊断:神经内分泌肿瘤、转移瘤

von Hippel Lindau

  • 约50%的病例胰腺受累,囊肿是最常见的表现
  • 胰腺可完全被囊肿替代
  • 囊肿实际上与浆液性囊腺瘤不易区别

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黏液囊肿(潴留囊肿)

  • 无上皮,缺乏周围卵巢基质;
  • 无性别优势;无肿瘤潜能;
  • 体积小、单房、薄分隔,内部单纯液性信号,无强化;
  • 偶然发现多发小的单房性囊肿;不与胰管相通。

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黏液性囊腺瘤

背景:在囊性肿瘤中占10-40%;分泌黏液,内衬较厚的柱状上皮,周围有卵巢样基质;具有恶性潜能:约17.5%的黏液性囊腺瘤包含局部癌变。

人口统计学特征:

“妈妈病变”,平均年龄40-50岁,95%以上见于女性;

多见于体尾部;

20-30%无症状,为偶然发现。

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黏液性囊腺瘤MRI表现:

  • 多房(罕见单房),个别囊直径可>2cm
  • 多见于胰腺体尾部(97%)
  • 边界清楚,边缘光滑,可见延迟强化的纤维包膜
  • 囊壁或分隔可见外周钙化(10-25%)
  • 与胰管无交通
  • 充填黏液的囊肿:常表现为液体信号,均匀长T1长T2信号,偶可见内部短T1信号
  • 囊内分隔轻度增厚、有强化,如出现强化的软组织结节提示癌变。

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黏液性囊腺癌

  • 黏液囊肿周围可见卵巢样基质,其包含侵袭性癌样成分;
  • 患者多年龄较大:提示从腺瘤到腺癌的疾病进程
  • MRI表现:体积大(>4cm),信号混杂;囊内可见强化的软组织结节,借此与黏液性囊腺瘤鉴别。

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实性假乳头状瘤

背景

  • 在囊性病变中少于5%;
  • 低度恶性潜能,<20%的病灶可见局部侵犯及转移,5年生存率为95%;
  • 所有怀疑为SPT的病灶都需要手术切除,仅凭影像无法与其它的囊实性病变相鉴别(如:神经内分泌肿瘤、黏液性囊腺癌);
  • 可见与胰腺的任何部位。

人口统计学特征

“女儿病变”,年轻人(平均年龄25岁),96%为女性。

病变的空腔非真性囊肿,而是代表坏死或退行性变。

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实性假乳头状瘤的MRI表现:

  • 通常边界较清楚
  • 囊变(出血、坏死、退变)与实性成分所占程度不同
  • 以实性部分为主时表现为T2稍高信号
  • 以囊性部分为主时表现为T2上液性高信号
  • 有或无内部出血,出血表现为T1高信号
  • 内部分隔及囊壁较厚,表现为T2低信号、延迟强化,30%可见钙化
  • 软组织成分渐进性强化
  • 体积较大(平均直径9cm)

实性假乳头状瘤仅发生于胰腺

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导管内乳头状粘液瘤(IPMN)

背景:胰管柱状上皮化生,分泌黏液,通常呈乳头样;均具有恶性潜能;占胰腺囊性肿瘤的20%。

人口统计学特征

“爷爷病变”,平均年龄约65岁;60%以上的患者为男性;

常见症状:腹痛、体重减轻;胰腺炎反复发作。

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IPMN(分支胰管型)

  • 单囊或成簇囊肿(扩张的胰管),边缘有分叶
  • 病变与胰管相通,胰管可无扩张
  • 分支胰管型更常见,25%为恶性,15%可见侵袭性癌
  • 推荐:随访:无症状,<3cm,无壁结节;切除:有症状,>3cm,可见软组织成分及壁结节。

常多发,5-10%累及胰腺全部。

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IPMN(主胰管型或联合型)

  • 表现为胰管扩张,累及整个胰管或部分
  • 无梗阻性肿物
  • 周围胰腺实质信号及体积无明显异常
  • 主胰管型IPMNs(更加罕见),约70%为恶性,43%可见侵袭性癌
  • 推荐:切除。

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IPMN:腺癌

  • 更多见于主胰管型
  • 合并腺癌的MRI表现:内部软组织结节有强化,病灶大于3.5cm,壁较厚。

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  • 左:IPMN(主胰管型)
  • 中:IPMN(腺癌)
  • 右:IPMN(嗜酸细胞亚型)

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淋巴上皮囊肿

  • 罕见(在所有胰腺囊肿中<1%)
  • 良性
  • 多见于中年男性(平均年龄55岁,男:女=4:1)
  • 囊肿内衬鳞状上皮,内含角质碎屑,周围可见致密的带状淋巴组织
  • MRI表现:单房或多房

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假性囊肿

  • 背景:最多见,约占所有胰腺囊性病变的75%以上;多见于胰腺炎状态;胰腺分泌物为出血性脂肪坏死,被肉芽组织及纤维包膜包裹,无上皮层;
  • 处理:4-6周随访,可自发性消失;
  • 并发症:出血、感染、破裂、占位效应。

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假性囊肿的MRI表现:

  • 胰腺内或周围不规则囊肿
  • 随时间改变:早期边缘不规则,后期边界清楚,囊壁较厚、有强化(肉眼组织、纤维化)
  • 囊内出血成分(T1高信号)
  • 囊内坏死组织或蛋白碎屑(无强化、T2低信号)
  • 急性/慢性胰腺炎相关表现
  • 病灶可沿筋膜层分布或使其移位。

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胰腺导管腺癌(囊变)

背景:

  • 最常见的胰腺肿瘤(占所有胰腺肿瘤的90%)
  • 高死亡率,五年生存率约4%(切除25%,不切除1%)
  • 主要为实性,囊性区域(囊变、坏死、潴留囊肿、分支导管梗阻、并发的假性囊肿)发生率约8%

囊变更多见于体积较大边界不清的腺癌。

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胰腺导管腺癌(囊变)

MRI表现:

  • 弱强化、渐进性延迟强化:乏血供、浸润性、纤维性肿瘤,周围可见促结缔组织增生反应;
  • 发生部位:2/3见于胰头,5-15%位于胰体,10-15%位于胰尾;
  • 合并导管梗阻(MRCP、T2WI)
  • 与其它实性肿瘤囊变的鉴别点:浸润性生长方式、导管梗阻、侵犯血管。

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囊性神经内分泌肿瘤

背景:囊性NET是不常见的亚型(约占17%),囊变可能继发于退变,多见于胰腺体尾部,有恶性潜能,需手术切除。

流行病学:多见于中年人(平均年龄53岁),无性别优势,大部分为无功能性。

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NET的MRI表现:

  • 实性小NET:均匀长T1长T2信号,富血供,动脉期明显强化
  • 较大病灶由于出血、囊变信号不均
  • 囊性NET:90%呈明显环状强化,与实性NET相比:体积更大(5cm vs 2.5cm),更容易出现症状(73% vs 45%),多为无功能性(80% vs 50%)

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腺泡细胞囊腺癌

背景:罕见,在外分泌腺肿瘤中占1-2%,分泌胰腺酶;好发部位:胰头56%、胰尾36%、胰体8%;预后:好于胰腺导管腺癌。

流行病学:平均年龄60岁,男>女(2:1),10-15%可见脂肪酶过度分泌综合征。

即使肿瘤位于胰头,也很少造成黄疸。

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腺泡细胞囊腺癌

MRI表现:

  • 体积大(常大于10cm)
  • 弱强化
  • 不同程度的坏死囊变程度
  • 边界清晰,周围可见包膜
  • 可见瘤内钙化及出血

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其 他

  • 胰腺内副脾表皮囊肿:见于胰尾部、单房或多房、角质化的鳞状细胞周围可见脾组织;
  • 导管内管状肿瘤:与IPMN类似;
  • 胰腺囊性纤维化:胰腺实质被小囊肿代替。

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胰管鳞状上皮囊肿:

单房,平均直径1.5cm,体积较大,CEA升高,切除时的临床印象类似IPMN。

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结 论

  • 由于具有非常好的软组织对比以及评估胰管的能力,故而MRI是胰腺囊性病变的诊断解决工具;
  • 在反映囊液成分及囊内分隔情况方面,MRI可提供大量的信息,优于超声及CT;
  • 认识胰腺囊性病变的MRI表现,对于诊断和选择最优的治疗手段非常重要。

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