【病例】那些年,我们错过的Krukenberg瘤!

临床资料

患者孙某,女,49岁。

主诉:发现下腹部包块伴下腹痛4天。

现病史:患者于4天前无明显诱因出现下腹部间断性疼痛,为隐痛,自诉下腹部可及一肿物,不伴恶心、呕吐、腹胀,厌食、全身乏力等症状,无无阴道不规则出血及异常排液,查B超所见:子宫肌瘤,多发,较大者约3cm,左附件区可及一大小约10*7.7*6.2cm囊实性包块,以实性为主,其内血流信号丰富,右附件区可见一大小约6.0*5.6*4.0cm低回声包块,盆腔内子宫周围可见液性暗区,提示:子宫多发性肌瘤,盆腔积液,左附件区囊实性包块,考虑来源于卵巢,右附件区低回声包块,考虑来源于卵巢,宫内节育器。建议手术治疗;患者为求进一步诊治,今日就诊于我院门诊,查体:腹部膨隆,叩诊移动性浊音,建议手术治疗,门诊遂以“盆腹腔肿物,卵巢癌?,腹水 子宫多发性肌瘤”收入院拟行手术治疗。

自发病以来,患者精神状态尚好,饮食及睡眠正常,大小便正常,体重无减轻。

月经婚育史:17岁初潮 3-4/40-60,量中,痛经( )。绝经17年,末次月经不详。23岁结婚,丈夫体健,孕2产1,27年前足月顺产一婴,人工流产1次,无产后大出血及产褥感染史。

既往史:20余年前肺结核病史,腰椎间盘突出病史1 年;否认高血压、糖尿病及心脏病,否认肝炎等传染病史,否认外伤及输血史,无食物及药物过敏史。

个人史:生于原籍,否认长期异地居住史。否认毒物及放射性物质接触史,不吸烟,不饮酒。家族史:否认家族遗传病史。

辅助检查:外院B超所见:子宫肌瘤,多发,较大者约3cm,左附件区可及一大小约10*7.7*6.2cm囊实性包块,以实性为主,其内血流信号丰富,右附件区可见一大小约6.0*5.6*4.0cm低回声包块,盆腔内子宫周围可见液性暗区,提示:子宫多发性肌瘤,盆腔积液,左附件区囊实性包块,考虑来源于卵巢,右附件区低回声包块,考虑来源于卵巢,宫内节育器。

血常规、凝血功能、尿常规、生化全项未见异常。 糖类抗原CA125:49.71 U/mL,糖类抗原CEA19-9:38.71 U/mL,肝胆脾胰门静脉彩超所见:肝周、脾周、盆腹腔可见不规则液性暗区,最大液深约3.6cm。

下面是16排CT的盆腔平扫图像,250mA,120KV,W=400,L=40。

【病例】那些年,我们错过的Krukenberg瘤!

【病例】那些年,我们错过的Krukenberg瘤!

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【病例】那些年,我们错过的Krukenberg瘤!

【病例】那些年,我们错过的Krukenberg瘤!

【病例】那些年,我们错过的Krukenberg瘤!

根据上面的CT图片,我们不难看出,膀胱充盈良好,未见占位性病变。子宫大小、形态以及密度正常。宫腔内可见节育器高密度影。左附件区囊实性肿物,大小经测量为10×8CM,CT值为27HU,子宫直肠窝不规则。未见占位性病变,盆腔淋巴结无肿大,盆腔内未见积液征象。

当时诊断为:左附件区囊实性肿物、子宫直肠窝不规则囊实性肿物。

经手术病理诊断为:卵巢库肯伯格瘤

上面可以说是误诊病例,产生误诊的原因主要是没有很好的鉴别卵巢肿瘤和卵巢转移。下面简要说明一下:

卵巢肿物分为:浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、畸胎瘤、卵巢癌、卵巢转移瘤。

在CT下的鉴别诊断:

浆液性囊腺瘤和粘液性囊腺瘤:盆腔内较大肿块,肿块水样低密度,可单房或多房,多为多房。

畸胎瘤:盆腔内边界清楚的混杂密度囊性肿块,内含脂肪、软组织成分和钙化。

卵巢癌:盆腔内较大肿块,内有多发大小不等、形态不规则的低密度囊性成分,间隔和囊壁厚薄不均,有明显的软组织密度的实体成分。

卵巢转移瘤:双侧或者单侧卵巢肿块(常为双侧),呈现软组织密度其内并有低密度区,常并发其他脏器转移。

卵巢癌和转移瘤的鉴别诊断:

卵巢癌的CT表现如下:

1、原发病灶 盆腔或下腹部,以附件、直肠子宫陷窝及骶岬上方常见,20-60%双侧。边缘不规则、模糊,形态变化大,依囊性和实性成分的比例而异:

•卵巢囊实性肿块, 其实性软组织成分较多, 呈小结节状或乳头状突起, 或有较大实性呈团状部分;

•多房囊性肿块,见明显增厚的壁及从壁或分隔突出的乳头状结结节, C明显强化;

•规则厚壁囊肿;

•实性肿块;肿瘤虽为囊性结构, 但部分囊壁增厚且不规则, 囊内有多个间隔, 最厚处>3mm, 或出现囊壁不完整、中断现象;

•分叶状实性肿块。实性部分明显强化。

2、腹腔转移

•大网膜转移,横结肠与前腹壁间或前腹壁后方扁平的饼样软组织密度块,密度不均匀或蜂窝状,边不规则,界不清,若乳头癌可见钙化灶;

•腹膜腔种植转移,肠袢边缘模糊,较大时腹腔内不规则软组织密度结节或肿块。最常见3个部位右横膈下间隙、大网膜、直肠子宫陷窝。腹膜假性粘液瘤为低密度肿块,密度均匀近水样。

3、大量腹水

4、淋巴结转移,髂外、总及腹股沟或后腹膜主动脉旁淋巴结

5、其他,肝转移、骨转移或胸水等

转移瘤的CT表现

原发肿瘤多为胃肠道、乳腺癌。占卵巢恶性肿瘤的4-10%,常为双侧。常发生于40-50岁,下腹部肿块,长快,腹胀、痛,腹水、胸水。

CT表现与原发卵巢恶性肿瘤不易区别。

(1)显示双或单侧肿块,软组织密度或内伴低密度区,常有腹水、胸水或其它脏器转移。

(2)转移瘤表现类似于原发卵巢腺癌。实性成分呈丝网状或树杈状改变。

(3)发展较快,常合并其他消化系统的不良症状。

临床体征和辅助检查也有助于鉴别卵巢的原发癌和卵巢转移瘤:

卵巢原发癌表现腹部迅速生长的肿块,并且有压迫症状,多有血性腹水,并有消瘦、贫血、乏力等表现。实验室检查,CA125和CEA明显升高。(该患者,糖类抗原CA125:49.71 U/mL,糖类抗原CEA19-9:38.71 U/mL,不算是明显升高,当两项检查超过100单位时才有临床意义)

卵巢转移瘤多表现下腹部肿块,腹胀、腹痛,出现腹水和胸水。并没有CA和CEA的明显升高。

当我们在阅片时,当卵巢的原发癌和转移癌鉴别不清时,一定要结合临床其他诊断和患者体征做出正确的判断。在卵巢转移瘤,一定不要忘了胃肠道的转移瘤,尤其是Krukenberg瘤!

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