“逆S征” 的影像表现与临床意义

【名词】
逆s征

英文:the golden S sign; reserverse S of golden。

又名:横S征,反S征。

【影像表现】
一、X线表现

多见于右上肺不张时,在后前位胸部X线片上,右肺上叶不张时肺叶体积缩小并向上 移位,由于受到水平裂的限制,其凹面向下的下缘与肺门肿块下凸的下缘相连,呈一个连续 的“S”形表现。同时可见水平裂向下凹,形成代表肺叶不张三角形致密影,尖端指向肺 门,外缘以胸壁为宽基,严重的右上叶不张可以与纵隔平行,与纵隔增宽相似,或向上压缩 如尖帽。见图1至图3。

“逆S征” 的影像表现与临床意义

图1箭头示凸出的肺门肿块, 短箭示下凹的水平裂

“逆S征” 的影像表现与临床意义

图2水平裂凹面向下的下缘与肺门肿块下 凸的下缘相连,呈一个连续的“S”形表现

“逆S征” 的影像表现与临床意义
(a)
“逆S征” 的影像表现与临床意义
(b)

图3右上叶和右中叶联合肺不张

二、CT表现

当右肺上叶容积缩小,根据容积缩小的程度,出现的解剖改变包括胸膜裂移位、结构变 化及肺密度增加等。

在左肺动脉层面上右上叶支气管完全阻塞,致整个右上肺区域呈大片均匀性高密度影, 其下缘相当于右肺动脉层面以下,水平裂叶间线处向上移位呈凹弧线状,其上缘达肺尖,气 管偏向病侧,肺门上移,右上肋间隙变窄。长期肺不张而显著缩小的右上叶可形成小三角形 高密度影,紧贴右上纵隔旁,其尖端指向肺门,常常需要与奇叶相鉴别。

右上叶不张时,右中、下叶呈代偿性肺气肿,血管纹理分散稀疏。

右上叶各肺段不张形成的高密度影范围较小,由于容积不大,并不影响气管、肺门、纵 隔或横膈的位置。右上叶尖段不张,在主动脉弓/弓下层面的右上纵隔旁,尖段支气管闭塞, 其前、后方围成一个小三角形影,在CT横断层面上从尖段支气管开口处逐层向肺尖处堆塑 或用3D重建方法、MPR多方位成像方法可塑成一个大的倒置三角形影,而右上肺前段及 后段不张则形成扇形高密度影。

逆S征是比较经典的影像征象,虽然右上叶不张时最典型,但在其他肺叶不张时也可 见,在侧位及CT上也能显示。

右中叶肺不张:在右肺中叶层面上显示右中叶支气管闭塞,右中叶呈现不完全的致密扇 形影,其上、下缘锐利,位于水平叶间裂的下方,心脏、纵隔可无移位。

右肺下叶不张:位于心脏右缘旁,呈现大容积的高密度影,右肺门下移,右膈升高,心 影向右侧移位,高密度影的前缘为后移的斜裂线。

左上叶不张:左上叶支气管闭塞,管腔内不含气体。整个左上肺为一均匀致密影,其后 缘的斜裂可明显前移,呈弧形凹陷。上叶尖后段不张时则在开口处闭塞,无充气管腔,可呈 一楔形致密影位于降主动脉旁。同时斜裂前缘上移。左舌段不张时,除舌段支气管闭塞外, 还可在两侧基底干层面上观察到类似舌状的致密影位于左侧的心缘旁。

左下叶肺不张:在两下基底干层面上可见左下叶支气管闭塞,左下叶不含气体,呈一宽 带状长方形致密影,位于左侧斜裂后方,同时左斜裂明显后移。

见图4至图6。

“逆S征” 的影像表现与临床意义

图4右上叶不张的CT表现

“逆S征” 的影像表现与临床意义

(a)
“逆S征” 的影像表现与临床意义
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“逆S征” 的影像表现与临床意义(c)

图5右中叶和下叶联合肺不张

“逆S征” 的影像表现与临床意义

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“逆S征” 的影像表现与临床意义
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“逆S征” 的影像表现与临床意义
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图6因慢性炎症导致右中叶和下叶肺不张
【病理机制】
肺不张指一个或更多的肺段或肺叶的容积丧失,由于肺泡内空气的被吸收、支气管管束 和间质组织的密集以及有时肺泡内的实变,常使累及肺区的密度增加。肺不张可有支气管阻 塞而致阻塞性肺不张,也可见由慢性炎症、纤维化而致粘连性肺不张,此外也有因外部空间 占位性病变,如气胸、胸腔积液、胸壁疾病等而致压迫性肺不张。

中心型肿块是造成肺不张的主要原因,多提示原发性支气管肺癌,当肺不张凹面向下的 下缘与肺门肿块下凸的下缘相连,即呈现一个连续的“S”形表现。

【临床意义】
逆S征的出现常提示中心性肿块(如原发性肺癌)。虽然支气管肺癌不能依据这个征象 而确诊,但逆S征的出现要警惕支气管肺癌。但造成肺不张的原因很多,支气管肺癌只是其 中一种。

支气管阻塞的原因可分为以下几种。

(1)肿瘤性①支气管肺癌(2/3鳞癌在管腔内产生阻塞性肺炎和肺不张);②类癌; ③转移瘤,以来源于肾、结肠、直肠、乳腺的肿瘤和黑色素瘤最为多见;④晚期的淋巴瘤; ⑤脂肪瘤、肺淀粉样变、纤维上皮性息肉等。

(2)感染性①结核性肉芽肿、支气管结石、支气管狭窄;②慢性右肺中叶综合征;

③结节病。

(3)黏液嵌塞①术后胸腹部疼痛患者;②呼吸性抑制药物使用(吗啡等);③慢性气 管炎、支气管炎等;④支气管哮喘;⑤囊性纤维化;⑥支气管周围炎及肺炎等。

(4)其他①左心房扩大;②异物吸入;③支气管结石病;④肺淀粉样变性;⑤韦格纳 肉芽肿等。

其他中心性肿块还有转移、原发性纵隔肿瘤、肿大淋巴结等。

肺门淋巴结肿大常见的疾病有原发型肺结核、结节病、支气管肺癌、淋巴组织恶性病 变、硅沉着病、细菌、病毒或真菌感染等。肺门肿大的诊断必须结合临床资料及CT表现。 如年轻患者单侧淋巴结肿大,往往是结核、炎症或其他感染;成年患者大多考虑淋巴瘤或结 节病。前纵隔淋巴结肿大多为霍奇金病或淋巴瘤的表现。结节病双侧肺门淋巴结肿大的特点 是与纵隔胸膜线有清晰分界,病灶质软,对支气管一般不产生压迫征象。恶性病变的肺门及 纵隔淋巴结肿大,往往会压迫周围组织,易造成肺不张。

【鉴别诊断】
右上肺不张常常需要与奇叶相鉴别。奇叶是胚胎发育早期,奇静脉通过右上叶时异常的 迁移,引起胸膜陷入,导致4层胸膜(2层壁层,2层脏层)构成奇裂。被奇静脉分隔的右 肺上叶内侧部分即为奇叶,在CT上可以区分,特别是用薄层CT增强扫描可以追踪奇静脉 的走行路径、增强血管及4层胸膜的出现以作诊断。

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