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注意!怀疑蛛血但CT检查阴性的患者应进行腰椎穿刺检查

注意!怀疑蛛血但CT检查阴性的患者应进行腰椎穿刺检查

临床怀疑蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者,头颅CT检查阴性的患者您是否见过?其实影像与临床不相符的情况非常常见,不要以为蛛网膜下腔出血诊断十分容易,其实部分患者还是有一些难度的。

CT检查为什么会是阴性呢?CT对发病1 d内的SAH敏感性>93%,但随着发病时间的推移,脑脊液循环使得出血被稀释,加上血清蛋白的重吸收作用,其敏感性迅速下降,发病1周后降至50%,2周后降至30%,发病3周时CT的阳性率已接近0%。CT扫描可诊断脑脊液中血液浓度>70%的SAH,如果血液浓度<50%,CT则无法显示。另外,由于分辨率较低和骨伪影的干扰,CT对少量SAH以及后颅凹周围SAH的显示存在一定困难。 所以对于这类患者,我们除了要说“头颅CT未见明显异常”外,我们应该提示临床医生,建议腰椎穿刺检查。对于这条意见您可以在报告中提示,也可以作为临床病例讨论的谈资。注意!怀疑蛛血但CT检查阴性的患者应进行腰椎穿刺检查
接下来我们谈谈这条意见的权威出处。

SAH临床诊断和评估(中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015):

推荐意见:

(1)突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度怀疑SAH诊断(I级推荐,B级证据)。

(2)对可疑SAH患者应首选CT检查。

(3)当CT结果阴性时,腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息(I级推荐,B级证据)。

(4)对于SAH患者宜早期行DSA检查,以明确有无动脉瘤(I级推荐,B级证据)。

(5)在DSA不能及时实施时,可予CTA或MRA检查(II级推荐,B级证据)。(6)动脉瘤介入治疗后,同时再做血管造影,以判断动脉瘤治疗的效果(I级推荐,B级证据)。

(7)SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用GCS等工具进行评价(II级推荐,B级证据)。Hunt-Hess量表简单方便,临床常用于选择手术时的参考。 在预后评估方面,PAASH量表比WFNS量表的效能更好。

SAH诊断和处理流程图

注意!怀疑蛛血但CT检查阴性的患者应进行腰椎穿刺检查

推荐意见:

(1)SAH病死率很高,应该尽快行脑血管检查,以明确病因,及时治疗(I级推荐,B级证据)。

(2)动脉瘤、高血压、吸烟、酗酒等为SAH的独立危险因素,滥用多种药物,如可卡因和苯丙醇胺与SAH的发病相关(I级推荐,B级证据)。

(3)如果一级亲属中有2例以上动脉瘤性 SAH者,建议做CTA或MRA进行动脉瘤筛查( III级推荐,C级证据)。

当然除指南外,对于病情不是非常严重、可以耐受MR检查的患者,本平台推荐FLAIR SWI这一组合。希望对您有一定的帮助。

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