脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

随着癌症患者的增多,转移瘤的发生率也逐渐升高。颅脑作为人们最高级的器官,脑内转移瘤危害极大。

脑转移瘤可发生于任何年龄,但80%发生于40-60岁,男女比例为1.1:1。发生脑转移概率最高的是肺癌,其次为乳腺癌、胃癌、结肠癌等,转移部位以幕上多见,约占80%,幕下占20%,70%-80%为多发。

以往的统计显示,脑转移瘤占颅内肿瘤的3%~13%,但约有10%~15%病例查不到原发肿瘤,因此脑转移瘤的诊断与鉴别诊断就显得尤为重要。

脑转移瘤主要特点

脑转移肿瘤的转移途径以血行最多见,也可为直接侵犯或经脑脊液循环种植转移。临床表现主要有头疼、恶心、呕吐、共济失调、视神经盘水肿等,有时表现似脑卒中,极少患者表现为痴呆,约5%~12%患者无神经系统症状。

脑转移瘤呈膨胀性生长,表现形式多样,可分为三种形式:囊实性、囊性、实性。

实性和囊性病灶多为圆形、类圆形;囊实性病灶多以不规则形为主。而单发脑转移瘤无包膜,外缘较光整,病灶多数有不同程度坏死,病灶越大坏死越明显,甚至呈薄壁囊样改变。

从大体观,脑转移瘤与正常脑组织分界清楚,肿瘤常发生坏死、囊变和出血,少数肿瘤内可见钙化。肿瘤周边水肿明显,水肿程度与肿瘤类型有关,水肿范围与肿瘤大小不呈比例,有文献报道,直径<1.0cm的病灶,周围水肿多表现无和轻度;直径>1.0cm的病灶多表现为中~重度水肿。

脑转移瘤的影像学特点

脑转移瘤的CT表现

◆平扫时肿瘤位于灰白质交界区,呈低或等密度肿块,内可见出血;

◆70%-80%的病例为多发,肿瘤小者为实性结节,大者中间多有坏死,呈不规则环状。

◆“小病灶,大水肿”为转移瘤的特征。增强扫描,肿块呈块状、结节状或环形强化。

◆男性脑转移瘤多来自肺癌,女性则为乳腺癌。来自肺癌的转移瘤常为环形强化,乳腺癌多为结节状强化,黑色素瘤通常为实性强化且1/3有出血。

脑转移瘤的MRI表现

◆肿瘤在T1WI上呈低、等信号,在T2WI及FLAIR上高信号(黑色素瘤、出血表现为低信号)。

◆增强扫描,肿块呈明显块状、结节状或环形强化,且强化环通常呈圆或类圆形,厚薄不均匀,强化不均匀,内壁不光整而外壁光滑。

脑转移瘤的MRS表现(图1)

◆无NAA峰或NAA峰极低,转移瘤为脑外肿瘤,无神经元,可由于部分容积或肿瘤在生长过程中包裹了神经元,会出现较低的NAA峰;

◆Cho升高,肿瘤细胞增殖活性和有丝分裂增加有关;

◆出现Lip、Lac峰,是由于肿瘤生长旺盛,有氧代谢能量供应不足,无氧糖酵解增加,可出现肿瘤液化、坏死。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图1

病例展示

患者男性,原发病灶为肺癌,左侧小脑半球单发囊实性转移瘤,瘤周水肿不明显(图2)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图2

患者男性,原发病灶为肺癌,双侧额叶多发囊性转移瘤,瘤周水肿明显(图3)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图3

患者女性,原发病灶为乳腺癌,右侧枕叶多发实性转移瘤,瘤周强度水肿(图4)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图4

患者女性,原发病灶为黑色素瘤,左侧额叶转移瘤伴出血(图5)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图5

患者男性,原发病灶为肺癌,颅内多发转移(图6)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图6

脑内常见的囊实性的病变主要有血管母细胞瘤、脑胶质瘤以及脑脓肿,下面以这三种病变为例介绍一下脑转移瘤的鉴别诊断。

血管母细胞瘤

又称血管网状细胞瘤,典型表现为囊小结节,囊腔张力高,境界清楚,边缘光整,少数可见分隔,壁结节小,附于一侧囊壁。壁结节内及瘤周可见异常血管流空影。

增强扫描壁结节显著强化,囊液、囊壁多不强化,部分在瘤周可同时有显著强化结节。瘤周多无明显水肿(图7)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图7

胶质瘤

病程相对较长,病灶多位于大脑深部髓质内,易累及胼胝体,瘤体相对较大,水肿较轻,呈花环状强化,边缘不清。单发转移瘤误诊为胶质瘤的主要原因是瘤体大,瘤体不规则囊实性强化。由于胶质瘤为脑内肿瘤,转移瘤为脑外肿瘤,因此MRS有助于两者的鉴别(图8)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图8

胶质瘤MRA表现:NAA减少,NAA仅存在于神经组织,是神经元的标记物.肿瘤组织侵犯神经组织、神经元减少;Cho增加,细胞膜合成速度加快;可出现Lac、Lip峰;组织液化、坏死,Cho的浓度越高、NAA的浓度越低,肿瘤的恶性程度就越高(图9)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图9

脑脓肿

多见于儿童及青少年,增强后环壁厚薄较均匀、光整,周围可见晕环征,瘤周水肿常不及脑转移瘤明显,结合临床感染病史可进行鉴别,DWI值对鉴别脑脓肿与囊性脑转移瘤有重要意义。包膜期脑脓肿其内容物主要为炎症细胞、微生物及蛋白质,其黏稠度相对较高,水分子弥散受到限制,DWI表现为均匀高信号。转移瘤囊变区主要以浆液性坏死物为主,其黏稠度相对较低,水分子扩散速度相对较快,DWI表现为低信号(图10)。

脑转移瘤的诊断与鉴别诊断

▲图10

现在影像常用的检查方法主要为CT和MRI,但CT对直径在0.5cm以下的病灶和位于幕下的转移瘤显示欠佳,诊断效果不及MRI;MRI平扫当瘤体呈等信号、瘤体较小、瘤周水肿较轻甚至无水肿、占位效应也不明显时,难以发现病灶。

目前公认诊断脑转移瘤的最佳方法是MRI增强扫描,它比增强CT或MRI平扫更加敏感,更容易在早期发现更多、更小的病灶。

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