原发性肺部肿瘤的可切除性:影像学评估

确定原发肿瘤的范围和T 分期时,需重点观察几个关键性指征,包括肿瘤的大小、在支气管内的位置、是否合并肺不张及实变。决定肿瘤是否可切除的最重要因素是评估T4 期肿瘤的具体特征。

  胸壁侵犯

CT 显示胸壁受侵的表现( 图1,图2) 包括以下几点:

1) 肿块与胸膜接触面呈钝角或胸膜增厚。

2) 肿瘤与胸膜接触面大于3cm( 大于5cm 时特异性增加,但敏感性降低)。

3) 肿瘤直径与胸膜接触面长度的比值超过0.5( 比值越高,特异性越强)。

4) 在肿块与胸壁接触面未见胸膜外脂肪。

5) 胸壁肿块。

6) 肋骨破坏。

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图1 胸壁受侵的CT 征象

胸壁受累唯一确定的征象是肋骨破坏、胸壁受侵或肿块。胸膜外脂肪层消失( 敏感性85%、特异性85% ),肿瘤的直径与胸膜接触面的比值超过0.9( 敏感性85%、特异性80% ) 是预测胸膜受侵时最准确的表现( 图2)。

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图2 3 例患者胸壁受侵的CT 征象

A.3 个相邻层面 CT 显示扁丘状肿块与胸壁的接触面超过3cm,与胸壁呈钝角( 白箭头) 和肋骨破坏( 黑箭头);B. 胸膜的广泛受累,长度约5cm,肿块的直径(D) 等于胸膜累及的长度( 比值为1),肋间隙可见正常的脂肪( 小白箭头),肿瘤侵及胸壁时肋间隙脂肪消失( 小黑箭头);C. 肺癌的胸壁受侵伴肋骨破坏和大的胸壁肿块

肺上沟瘤的患者,尽管放疗或化疗后会被重新分期,但因椎体受侵( 图3) 和肺尖处的大血管侵犯( 图4) 常会失去手术机会。

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图3 CT 和MRI 诊断胸壁受侵

A.CT 显示肺癌的椎体转移,肿瘤(T) 侵犯椎体( 小箭头) 和椎管( 大箭头)

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图4  MRI 显示的肺上沟肿瘤

A. 冠状位T1WI 显示了肺尖肿块(M) 延续至胸壁;B.MRI 矢状位T1WI 显示肿块(M) 占据肺尖,左锁骨上动脉( 箭头) 显示正常;C. 更外侧层面矢状位显示肿块侵及胸壁( 小箭头) 伴左锁骨上动脉狭窄( 大箭头)

  纵隔侵犯

平片提示纵隔受侵的征象包括纵隔肿块,肿瘤与纵隔广泛接触( 图5A) 或膈肌麻痹,提示膈神经受累。

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图5 肺癌的纵隔受侵

A. 胸片示肿瘤的广基底与纵隔相连;B.CT 显示肿瘤广基底与纵隔相连以及邻近肺肿瘤的纵隔肿块( 箭头),软组织代替了纵隔内脂肪

CT 提示确定的或大致的纵隔侵犯和不可切除( 并非100%准确) 包括以下几个征象( 图6):

原发性肺部肿瘤的可切除性:影像学评估

图6. 纵隔侵犯的明确征象

1) 纵隔脂肪被软组织肿块广泛替代( 图5B,图7)。

2) 肿块包绕纵隔血管、气管、食管。

3) 肿块明显侵犯上述结构之一( 图7)。

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图7 肺癌侵犯纵隔和上腔静脉

对于没有明显纵隔侵犯的肺癌患者,其他的CT 征象可以预测纵隔和纵隔结构受侵。包括以下几种( 图8,图9):

1) 肿瘤与纵隔的接触面大于3cm。

2) 肿瘤与大血管或其他纵隔结构接触构成的角度大于90°。

3) 大血管或其他纵隔结构周围的脂肪间隙消失。

4) 肿块压迫纵隔结构。

5) 纵隔胸膜或心包增厚。

前三个征象敏感性高,但是特异性差。因其高敏感性,如三者均无,即使纵隔受侵,也可考虑切除肿瘤。增强CT 诊断纵隔受侵较MRI 更具优势。

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图8 纵隔侵犯的非特异性征象

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图9 肺癌的纵隔侵犯

右肺上叶肿瘤(T) 与纵隔接触面大于3cm,主动脉旁的脂肪间隙消失,接触面与周围组织成角大于90° ( 箭头),可见增大的隆突下淋巴结( N)

  气管和中央支气管浸润

引起一侧全肺不张或实变或累及相邻的支气管的肿块难以手术治疗,但若肿块未累及气管隆突或气管( 图10,图11) 还是可以考虑切除的。

部分患者CT 可以显示气道近端肿块与主支气管、隆突或气管的关系( 图10)。

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图10 气管内息肉状鳞癌

在气管隆突水平可见一圆形肿块( 箭头)

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图11 右肺门肿瘤侵犯气管

肿瘤累及右主支气管引起右肺不张,肿瘤侵犯气管( 箭头),不能切除

  同侧肺的结节

除原发肿瘤外,在同侧肺的不同肺叶出现结节提示肿瘤为T4 期,但并不意味着肿瘤不能切除。因良性结节很常见,CT 上发现的结节不一定都是恶性肿瘤。不同肺叶出现的第二个原发肿瘤( 同时出现的原发肿瘤) 不属于T4 期。

本文内容整理自《胸部影像学(第2版,中文翻译版)》(科学出版社)。

1 Comment

  1. 琨布

    学习了,图文数据结合,解决了不少疑惑点

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