肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点

29 9月

多模态影像技术对肝脏感染性疾病的早期正确诊断和患者的治疗及预后意义重大,尤其是对于化脓性感染及真菌感染的患者,因为这部分疾病凶险,如果没有得到早期及时诊断及治疗,致死率比较高。

近期,Bachler 等学者在 Radiographic 上发表了一篇有关肝内感染性疾病的多模态影像诊断的综述,主要通过超声(US)、CT 及 MRI 对肝内细菌、病毒、寄生虫及真菌感染的典型或常见影像特征做了详细描述。

细菌感染

1. 化脓性肝脏疾病

  • US:微小脓肿(小于 2 cm)多表现为低回声结节或边界不清的散射肝回声,大脓肿依据脓肿内成分不同可以表现为高低回声不等(图 1);
  • CT:多表现为边界清,低密度,环形强化类圆形肿块, 典型征象是「双环征」或「蜂窝征」(图 2),邻近肝实质水肿并一过性强化;
  • MRI:多表现为长 T1 长 T2 信号,但是脓肿中央信号可随病灶内成分改变而改变,典型征象(双环征)同 CT,内环早期并持续强化,外环晚期强化(图 3),DWI 呈高信号。

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 1 为 52 岁女性患者不明原因发热,最终确诊为细菌性肝脓肿。CDUS 示低回声肿块(短箭头)及内部低回声分隔(长箭头)和碎渣

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 2 为 45 岁女性患者肝内化脓性病变,表现为发热及胸肋部疼痛。(a)横断位增强门脉期 CT 示右肝后上段多室囊性肿块,可见强化的内环(长箭头)及低密度外环(短箭头)形成的外环,呈「双环征」;(b)延迟期示内环持续强化,外环可见延迟强化(长箭头),呈「蜂窝征」

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 3 为 65 岁男性患者急性坏疽性胆囊炎并发右肝脓肿。(a)横断位 T2WI 示「双环征」,可见等低信号的内环(短箭头),高信号的外环(长箭头);(b)横断位动脉期压脂增强示内环(短箭头)早期强化,邻近肝实质一过性强化;(c)横断位延迟期示内外环均可见延迟强化(长箭头)

2. 细菌性肉芽肿性病变

(1)肝内结核

  • 可表现为小结节:常见,也常被称为粟粒性结核,该型常同时累及脾脏、肺,常常因为病灶太小而在影像学上无法探及,而仅表现为肝肿大。当可探及时,US 表现为弥漫性回声增粗,CT 表现为 0.5~2.0 mm 低密度结节,没有明显强化环(图 4),治疗后病灶内可见钙化,MRI 表现为长 T1 长 T2 信号;
  • 或表现为大结节:少见,可单发或多发,典型表现是低回声、低密度、增强后可见环形强化,MRI 表现为长 T1 信号,T2 信号随病灶内成分改变而不一致。

(2)巴尔通体病(猫抓病)

多发 3~30 mm 坏死性肉芽肿性病变。US 表现各异,无特异性;CT 表现平扫呈等或低密度,增强后可表现持续低密度或等密度或边缘轻微环形强化(图 5);MRI 表现为长 T1 长 T2 信号,脾脏可同时受累。

HIV 患者感染巴尔通体可同时并发肝脏杆菌性紫癜,US 表现为多发小、圆形低回声结节,CT 表现为多发低或高密度肿块,T2 为高信号,增强后可球形、离心或向心性持续强化。

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 4 为 24 岁男性 HIV 患者肝内播散性结核感染,伴有夜间盗汗及发热。横断位增强 CT 示肝内(长黑箭头)、脾内(短黑箭头)多发低密度结节,腹膜后多发肿大淋巴结(白色箭头)

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 5 为 6 岁男孩被猫抓伤,发热 3 周,肝巴尔通氏体病,横断位增强 CT 示肝内多发结节灶(长箭头)并肝门淋巴结肿大(短箭头),这些结节灶和转移很难鉴别,但当其出现在免疫功能正常且无原发恶性肿瘤的患者时,应该要想到该病的可能

急性细菌性肝炎,这类疾病经常没有异常影像表现或者没有特异性影像表现。

病毒感染

  • US 表现为肝肿大,肝实质回声减低,肝脉管区回声相对增强、增粗,呈「满天星」征;
  • CT 表现肝脏门脉间隙水肿、不均匀强化,可能会出现强化减低区;
  • MRI 表现为长 T1 长 T2 信号。需要注意的是有时急性肝炎影像表现并无异常。

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图 6 为 28 岁患者急性病毒性肝炎,表现为胆汁淤积性黄疸。横断位 T2WI 示水肿致显著增厚的胆囊壁(长箭头),继发胆囊腔塌陷,亦可见镰状韧带的水肿(短箭头)

寄生虫感染

1. 阿米巴脓肿

70%~80% 表现为单发且位于右叶,30% 有隔膜,邻近肝包膜。

  • US 表现为低回声、类圆形均匀回声肿块,内部回声水平较低,无可探及壁回声,远端回声增强效应。
  • CT 表现为边界清楚、水样密度且环形强化肿块,包膜常被描述成「环征」或「双环征」。
  • MRI 表现类似其他化脓性病变。

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图 7 为 44 岁女性患者,肝右叶阿米巴肝脓肿,3 周前外出旅游,现表现为发热并右上腹痛。横断位增强 CT 示肝右叶边界清楚的低密度肿块,呈「靶征」或「双环征」

2. 棘球绦虫感染

有时仅凭影像特征就可诊断,尤其是当病变内有子囊形成时。

US 表现可分为六期:

  • 囊性肿块期,表现为液性无回声区,囊壁模糊;
  • 1 型,表现为单室液性无回声区且囊壁清晰,有时改变体位可见棘球蚴砂样回声呈「暴风雪征」;
  • 2 型,多囊多分隔囊性肿块且囊壁清晰,被包虫体隔离的子囊部分或完全充填在母囊呈「车轮辐射征」;
  • 3 型,单室液性回声内漂浮的隔膜呈「水上浮莲征」;
  • 4 型,囊性肿块内混合有高低回声呈「羊毛球征」(图 8);
  • 5 型,部分或完全钙化。

CT 表现同超声表现,单室,伴子囊,部分或完全钙化,囊壁平扫呈高密度,子囊密度相对低于母囊(图 9),亦可见「水上浮莲征」。

MRI 表现囊壁由于钙化或纤维化呈低信号,母体多呈长 T1 长 T2 信号, 子囊出现时 T2 信号相对母囊高,增强后囊性成分及隔膜不强化,囊壁延迟期可有轻微强化(图 10)。有些病变可含有气体或脂肪成分(图 11)。

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图 8 为 31 岁女性患者右上腹痛,肝内包虫囊肿,US 示右肝不均匀高低混战回声肿块(*),呈「假瘤样」外观,其内漂浮的退化内膜(长箭头)呈「羊毛球征」

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 9 为 42 岁南美男性患者表现右上腹痛,右肝包虫囊肿。横断位增强 CT 示典型肝包虫正常:母囊内多发子囊(长箭头),子囊密度低于母囊实性部分

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图 10 为 37 岁智利男性患者右肋下痛,肝包虫病。(a)横断位 T2WI 示囊周由纤维化成分构成的低信号环(长箭头),有时钙化也可呈类似低信号,包虫实性成分(*)呈中等信号,子囊呈高信号(短箭头);(b)横断位 TIWI 示囊周纤维化低信号环(长箭头),包虫实性成分(*)呈中等信号,子囊相对呈低信号(短箭头);(c)及(d)分别为门脉期、延迟期横断位压脂增强示囊周环轻度强化,囊内成分无明显强化

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图 11 为 57 岁女性患者,含脂的肝包虫肿块。(a)横断位 CT 示肝内肿块内见斑片状脂肪密度灶,可能来自破裂的胆管;(b)正相位 T1WI 呈高信号;(c)反相位由于化学位移伪影呈低信号

3. 肝片吸虫病

  • US 表现多位于肝包膜旁,分支状、边界不清,低回声结节(图 12),胆管壁及胆囊壁增厚或胆总管及肝内胆管轻度扩张,如果吸虫存活可见蛇样回声在胆道内移动。
  • CT 表现类似 US(图 13、图 14),有时合并肝门淋巴结肿大及肝包膜下血肿。
  • MRI 表现有五种类型:①肝周或肝包膜旁炎症;②肝包膜下线样轨道;③节段性肝脏炎症;④环形强化的脓肿;⑤局部肝炎后纤维化。

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图 12 为 60 岁男性患者夜间盗汗,肝片吸虫病,有进食西洋菜史。超声示左肝边界模糊低回声结节(测量器之间,长箭头),周围可见炎性感染肝实质呈高回声。实验室检查嗜酸性粒细胞增多,片吸虫抗体阳性,粪查见片吸虫卵

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 13 为 59 岁男性患者右上腹痛,肝片吸虫病。横断位增强 CT 示右肝前叶大范围感染性病变,周围可见多发沿静脉行程呈卫星状分布的微小脓肿灶(短箭头)

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图 14 为 62 岁女性患者,肝片吸虫病。横断位增强 CT 示门脉周围无强化低密度结节,病变中央可见点状强化(短箭头),类似 Caroli 病的「中央点征」

4. 血吸虫肝病

  • US 表现为门脉间隙及其分支周围的高回声纤维化组织,呈「鱼鳞征」,曼氏血吸虫有时呈「牛眼征」(高回声纤维化组织包绕无回声门脉及其分支);
  • CT 表现为日本血吸虫典型的「龟壳征」,伴有肝实质散在均匀分布低密度纤维化组织;
  • MRI:隔膜呈等长 T1 长 T2 信号,门脉间隙纤维化组织可见延迟强化(图 15)。

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图 15 为血吸虫病(a、b,42 岁男性)和自身免疫性肝炎(c、d,51 岁女性),两者较难鉴别。(a)横断位压脂 T1WI 示增厚的纤维分隔呈低信号(长箭头);(b)横断位压脂 T1WI 增强示肝包膜下强化的纤维分隔(长箭头),呈龟壳样改变;(c)横断位梯度回波 T1WI 同相位示肝包膜下厚且相互融合的纤维带(长箭头);(d)横断位压脂 T1WI 增强示肝包膜下延迟强化的相互融合纤维分隔(长箭头)

5. 支睾吸虫病

US 表现为小的肝内胆管的轻微到中度扩张,伴有胆管结石或残骸,没有大胆管的梗阻扩张或梗阻性肿瘤。CT 及 MRI 表现类似超声(图 16)。

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图 16 为 54 岁女性患者表现为发热并黄疸,华支睾吸虫及复发性化脓性胆管炎。横断位增强 CT 示中度胆管扩张,胆管内见高密度结石及残骸(长箭头),无局限性梗阻性肿块

真菌感染

1. 念珠菌感染

  • US 表现分为四种类型:①「轮中轮征」,多发低回声结节,并见双环,内部高回声环代表炎症细胞,外纤维化低回声环;②「牛眼征」,炎症肿块和外环;③低回声结节;④低回声纤维化或钙化结节。
  • CT 表现多发小的低密度肝脾结节,并可见部分可能由假菌丝形成的高密度结节,动脉期比其他期相更有利于病灶显示。
  • MRI 表现长 T1 信号长 T2 信号,部分动脉早期可见强化,真菌脓肿 DWI 呈高信号。

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图 17 为 63 岁男性患者急性髓性白血病伴发热,肝内念珠菌病。CDUS 示肝内边界清楚的低回声肿块,其内见边界清楚的高回声结节(长箭头),呈「牛眼征」

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 18 为播散性念珠菌病,同时患有嗜中性粒细胞减少征及急性髓性白血病。增强 CT 示肝内多发低密度小脓肿,部分结节灶内可见高密度影(短箭头),推测可能是假菌丝,这有助于与肝囊肿鉴别,脾脏也受累(长箭头)

肝脏感染性疾病的影像学鉴别要点
图 19 为播散性念珠菌病,嗜中性粒细胞减少征伴发热 34 天。(a)横断位 T2WI 示肝内多发等高信号结节(短箭头);(b)DWI 示病变弥散受限呈高信号(长箭头);(c)横断位压脂 T1WI 示仅有大的结节灶可见并呈低信号(短箭头);(d)横断位压脂 T1WI 增强示病变内多发边界模糊强化结节(长箭头)。动脉期 CT 或 MRI 有利于发现更多病灶,尤其是病变内坏死出现之前

2. 组织胞浆菌病:类似念珠菌感染影像表现,多发肝脾小结节。

总结

影像学对于肝脏感染性疾病非常重要,有利于疾病早期的发现、诊疗,US 表现经常无特异性,但综合 CT、MRI 特征,可以为临床鉴别诊断提供重要信息,尤其是当临床表现一致而无法鉴别诊断时。

临床或影像学怀疑肝脏感染的诊断思路图

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图 20 诊断思路图

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