X线诊断的细微关键点

29 9月

图1箭头示一个靠近左侧上纵隔的孤立性肺结节。

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图1

结节病是一种在年轻患者(20-40岁)中,以肺(90%的患者)、眼睛以及皮肤为典型表现的,不明原因的多器官受累的肉芽肿性疾病。淋巴结、肝脏和其它组织器官也可受累。在美国,该疾病在黑人中的发病率高于白人,且女性比男性更易患此病。约80%的结节病患者在肺部影像学上会表现出以双侧肺门淋巴结肿大(图2箭头所示)和气管旁淋巴结肿大为特征的三联征。

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图2

肺动脉高压是由肺动脉压力及肺血管阻力增加所致。原发性肺动脉高压常好发于年轻女性且病因不明。继发性肺动脉高压可由毛细血管前(例如左向右分流),毛细血管(例如静脉阻塞性疾病),或毛细血管后(例如慢性肺部疾病)等病因所致。特定的药物及违禁药品也可以引起肺动脉高压。在胸片上最常见的征象是扩张的肺动脉(图3箭头所示)向外周变细(周围血管稀疏)。侧位胸片也可见右心室扩张伴胸骨后空间减少。

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图3

Pancoast瘤是位于肺上沟的肺部肿瘤。主要是非小细胞癌,尤其具有鳞状细胞组织。Pancoast瘤的特点是,可穿过胸膜屏障侵犯胸壁、臂丛和上交感神经节(导致Horner综合征)。在胸片上,这些肿瘤表现为单侧肺尖部不透光(图4箭头所示)或者肺尖部不对称。局部肋骨受损,尤其是第一肋骨受损也可在胸片上观察。前凸位胸片可能有助于鉴别可疑病变。

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图4

石棉相关疾病是由于吸入石棉纤维,尤其是工业或职业暴露所引起的。若胸片上可见横隔、外周及纵隔胸膜上有胸膜钙化斑(图5白色箭头所示),提示患者之前有石棉暴露史。非钙化胸膜斑在胸片上不易鉴别,但这些病变可能充分呈现在CT中。石棉肺是石棉相关疾病进展侵入肺实质所导致的。其主要影响肺间质,在胸片上表现为肺间质纹理增粗、实质带粗糙、环形的肺不张(红色箭头所示)和肺实质变形。出现胸膜腔积液,特别是合并有胸膜肿块增大和局部疼痛,则提示进展性间皮瘤。

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图5

局灶性(或孤立性的)胸膜纤维瘤和恶性间皮瘤是两类主要的胸膜肿瘤。局灶性胸膜纤维瘤是一类良性的胸膜肿瘤,其与石棉暴露无关。胸片检查可经常偶见此类肿瘤,其典型特征是紧靠胸膜的、边界清楚、质地均一的软组织团块。该病变可见于肺边缘(如图6所示,左上)、肺裂间、纵隔以及横隔的任何位置。大的病变易与肺叶实变相混淆。

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图6

恶性间皮瘤在胸片上的典型特征是单侧不规则、结节状,以及弥漫性胸膜增厚。胸膜增厚可表现为斑片状或结节状。胸膜腔积液可使胸膜难以辨认,因而很难评价胸膜增厚情况;然而,叶间裂也可增厚且轮廓不规则,此可有助于诊断。若胸片中出现胸膜斑片钙化则示有石棉暴露史,而石棉暴露史是发生间皮瘤的高危因素。图7示左侧侧壁胸膜增厚(图7箭头所示)伴分叶和渗出。其它可以引起单侧胸膜增厚的原因包括脓胸、创伤、术后瘢痕和肿瘤转移性疾病。

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图7

肺曲霉病是由曲霉菌引起的肺部真菌感染,最常见的致病菌是烟曲霉菌。肺曲霉病分为4类:变态反应性气管肺曲霉病(ABPA),曲霉球,慢性坏死性曲霉病(CNPA)和血管侵袭性曲霉病。变态反应性气管肺曲霉病在胸片中表现为肺叶浸润,肺门周围“指套样”管状阴影提示充满粘液的支气管扩张,支气管壁出现轨道线样阴影则提示水肿。曲霉球在胸片上的典型表现为圆形团块,其周围毗邻一个新月形的含气间隔(图8箭头所示)。真菌球本身可自由活动,可随患者体位改变而运动。慢性坏死性曲霉病好发于肺上叶,可表现为肺节段性实变,并可进展为空洞。血管侵袭性曲霉病主要表现为片状实变,伴孤立性或多发结节以及由于出血梗死导致的外周楔形病变。

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图8

孤立性肺结节指的是单一的、散在的、不透明的、周围被正常肺组织所包绕的病变,并且与淋巴结肿大,肺不张或者胸腔积液无关。孤立性肺结节的鉴别诊断情况较广泛,包括良恶性肿瘤,感染,非感染性肉芽肿,发育性病变,血管性病变和其它系统性疾病在肺部的进展。虽然很难从胸片从辨析肺结节的病因,但若忽视病变也未进行后期随访,会导致患者显著的发病率和死亡率。鉴别影像学的关键点在于明确结节的大小、位置、生长速度和结节的边缘特性,以及空洞和钙化的存在和形式。恶性结节多有进行性生长的、大的、不规则、分叶的、毛刺样边缘的特点,并且位于肺上叶。若病变与肋骨或锁骨重叠,易被忽视。图9为一肺部孤立性结节患者被诊断为肺动静脉畸形(箭头所示)。

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图9

气管狭窄是由慢性炎症性疾病,肿瘤,创伤,医源性因素和外部病变如胸内甲状腺肿(图10)压迫所导致的气管缩窄。胸片中,可较易评估气管和主支气管其管腔内径的改变。胸片也可为寻找气道狭窄的原因提供线索,如气管移位,纵膈增宽,或吸入异物等其它导致气促的病因。图10是一例患有巨大胸内甲状腺肿患者的胸片,肿块导致纵隔增宽(白色箭头所示)和气管狭窄(黑色箭头所示)。

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图10

胸片上表现为肺部空洞样的病变多由脓肿、结核、癌、韦格纳肉芽肿、转移癌或脓毒性栓子所导致。其鉴别要点包括空腔的大小、腔壁的厚薄、空腔的位置(可为寻找病因提供线索)和腔内是否出现气液平。胸部侧位片可有助于进一步确定病变位置。肺脓肿胸片的典型特点为厚的空腔壁和有气液平。韦格纳肉芽肿和脓毒性栓子一般病灶较小。图11为原发性肺结核患者的胸片,显示为一个薄壁空腔(箭头所示)并且不伴气液平。

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图11

骨髓炎是骨和骨髓的感染,分为急性、亚急性和慢性。阅片时,若不对肺野之外的骨进行仔细关注,易漏诊骨髓炎。急性或亚急性骨髓炎在平片上的典型特征为软组织肿胀、骨膜反应、皮质不规则和脱矿化。慢性骨髓炎患者可见骨膜抬高,并可见增厚、形状不规则并硬化的骨,且其上可散布放射线透射影。图12来自于一名慢性骨髓炎的患者,其左侧锁骨出现骨膨胀、骨硬化和骨膜反应(箭头所示)。需注意的是,其大小与右锁骨显著不同。

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图12

骨的原发癌和转移癌在胸片上易于观察。骨性病灶可表现为硬化性、溶骨性或混合性,并且这些征象可为寻找病因提供线索。能够引发硬化性骨转移的常见恶性肿瘤包括前列腺癌、乳腺癌和淋巴瘤;能导致溶骨性骨转移病灶的恶性肿瘤为肾细胞癌、多发性骨髓瘤和甲状腺癌。图13近距离观察的胸片示恶性淋巴瘤所致左侧锁骨(箭头所示)弥漫性的混合有溶骨性和硬化性病变。

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图13

当脊柱收到超过其强度和稳定性的外力时,易发生胸椎压缩性骨折。通过仔细评估椎体胸片,可首选发现病变。前压缩性骨折在平片上的典型表现包括椎体皮质压缩、垂直高度的减少、前皮质屈曲、骨小梁压缩和椎体终板骨折。侧位片可提供更好的脊柱结构观察视角。图14侧位胸片示胸椎后凸并发胸8椎体骨质疏松性骨折(箭头所示)。

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图14

Swyer-James综合征,气胸,阻塞性肺气肿或者肺栓塞可以导致单侧肺透亮度增加。肺透亮度增加是肺泡扩张(空气潴留)和/或动脉血流减少所致。Swyer-James综合征表现为儿童感染后闭塞性细支气管炎。图15示一侧肺透亮度增加且过度膨胀(如图所示,左肺),相比之下,对侧肺较小(如图所示,右肺)。

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图15

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