【病例】处女膜闭锁1例CT

29 9月

患者女,14岁,54kg,160cm。

患者半年前开始出现间断腹痛,痛时自服“去痛片”,自述无规律,当时未在意,亦未治疗。2个月前自觉腹痛加重,于当地医院就诊,检查发现“盆腔包块”,半个月前再次出现剧烈腹痛,并伴腹胀,开始出现排尿困难,偶尔伴有尿痛、尿不尽感觉,随后就诊于我院妇科,确诊为处女膜闭锁。

该患者发病来无头晕头痛史,无胸闷、心慌病史,无月经来潮史,近期体重无明显变化。

诊断依据:

病史:该患者正处青春初期,未见月经来潮,间断性腹痛半年;

体格检查:该患者血压110/67mmHg、心率89次/min,神清智明,心率齐、腹平坦,双肺呼吸音清、未闻及心脏杂音,未发现体检异常;

妇科检查:该患者外阴发育正常,大小阴唇未发现赘生物,处女膜完整、闭锁,向外膨出,表面呈紫蓝色,且有触痛;

辅助检查:盆腔超声诊断意见——处女膜闭锁,阴道大量积血,宫腔少量积血。

治疗:处女膜“十字”切开术,即于处女膜闭锁膨出处“十字”切开,放出大量陈旧积血,修剪处女膜,填塞压迫止血!

讨论:

处女膜闭锁,又称无孔处女膜。

临床上较常见,是由于胚胎发育过程中阴道板再通的终末阶段失败, 处女膜无孔而致子宫不能向外贯通,其子宫、阴道发育正常。由于处女膜的闭锁而导致初潮后经血无法排出,起初蓄积在阴道,后逐渐积聚造成子宫积血,当积血过多时, 经血可流入双侧输卵管,进而流入腹腔。如果伞部附近腹膜受经血刺激发生充血水肿粘连,就可导致伞部闭锁,形成阴道子宫输卵管同时积血,进而引起一系列并发症,如盆腔肿块、腹部包块、便秘,甚至尿潴留等。而这些并发症正是大多数患者首次就诊的原因,而且往往就诊于外科或内科,内外科医生往往根据其症状考虑阑尾炎、肠梗阻、肠痉挛、腹痛待查等急腹症,而不会首先想到此病,当然这样的误诊病例更多的发生于基层医院,医生对该病的认知能力不足、临床经验欠缺,加上农村医疗条件的匮乏、检查手段及设备的落后,没有详细的询问病史等都是直接导致诊断和治疗错误的原因。绝大多数患者临床表现为青春期进行性加剧的周期性下腹痛,但无月经来潮。当新生儿受到母亲雌激素的影响而致阴道分泌物增多造成阴道黏液蓄积,如此时没有正确诊断,黏液会自行吸收而到青春期因经血储留再发病。

处女膜闭锁主要临床特点包括:青春初期的女孩,无月经来潮却出现周期性下腹痛。

处女膜闭锁辅助检查表现

B超:超声图像显示阴道明显扩大,一般呈长圆形囊状包块,伴或不伴子宫扩张,囊状包块为液性暗区,暗区内一般呈细小密集弱光点回声,与子宫内膜异位症“巧克力囊肿”回声相似,但其壁薄,加压探头时有压痛或实时超声观察片刻,可见密集光点缓慢流动声像。若合并子宫积血,子宫颈及子宫均扩张,声像与上述相似,与扩张的阴道相连通,但扩张程度不如阴道明显。

【病例】处女膜闭锁1例CT

CT:阴道明显积液扩张, 阴道壁变薄, 呈椭圆形囊肿样(Ⅰ型 阴道积血);除Ⅰ型外, 子宫不同程度膨隆胀大, 子宫颈管及子宫腔被较多量液性密度影充填并明显扩张,子宫壁明显变薄,可见液-血平面(Ⅱ型 阴道、子宫积血);除I型、II型表现外,单侧或双侧输卵管扩张,于子宫单/双侧前或后方区域可见串珠状或哑铃状低密度影(III型 阴道、子宫、输卵管积血)。

【病例】处女膜闭锁1例CT

图1, 2  阴道积血  

耻骨联合下平面(图1)及耻骨联合平面(图2)CT平扫显示阴道积血充盈扩张,阴道腔内充满较均匀一致的低密度影,CT值19HU左右,阴道下端圆隆,呈椭圆形囊肿样。

【病例】处女膜闭锁1例CT

图3, 4  子宫积血 

髋关节平面(图3)及髋臼顶平面(图4)CT平扫显示盆腔正中膀胱直肠窝处见一巨大球形囊性肿块影,最大横截面积达8.1× 7.6 cm左右,密度均匀,CT值17~28 HU。膀胱受压前移。

【病例】处女膜闭锁1例CT

图5,6  子宫、输卵管、腹腔积血  

骶髂关节平面CT平扫显示子宫腔明显积液扩张伴向上移位,子宫右侧旁区可见串珠状或葡萄状之输卵管积液扩张影,断面中心CT值与子宫腔内CT值相近,周缘模糊,可见少许渗出,子宫壁明显变薄。

MRI:先天性处女膜闭锁从矢状位图像可显示完整的宫腔、阴道积血扩张影像,阴道出口端圆隆外膨凸,颇具特征。

处女膜闭锁治疗

单纯处女膜闭锁者仅需在局麻下行处女膜切开术。即先在突出部位做一小切口,然后用弯剪刀按“十字” 形剪开达处女膜环,待其间暗褐色经血自行流出,然后剪去多余的处女膜瓣,并对出血点进行缝扎止血。经血积存是细菌的良好培养基,手术前后应给予消炎药物以预防感染,术中也不应做双合诊检查,以免增加感染机会或促使经血倒流。

总之,处女膜闭锁常易误诊、漏诊,误诊给临床带来错误的判断方向,造成患者不必要的痛苦,尤其是不必要的手术,如剖腹探查,甚至全子宫切除,将会对病人造成终生的遗憾。当今人们的自身法律和维权意识不断提高以及紧张的医患关系,极易引发医疗纠纷;漏诊还给患者带来严重的后果,拖延了时间,加重了病情,所以我们要认真对待,丝毫不能马虎,要养成严谨的工作作风。

参考文献:

1.魏淑屏.处女膜闭锁误诊的原因分析[J].中外医疗,2010,32:11-12.

2.王琦.处女膜闭锁致阴道大量积血超声表现一例[J].临床医学,2010,3:35.

3.宋兆伟,于淑靖等.青春期处女膜闭锁的CT诊断[J].中国医学影像学杂志, 2006 , 14(3):212-214.

4.魏淑屏.处女膜闭锁误诊的原因分析[J].中外医疗,2010,32:11-12.

5.孙秀红.处女膜闭锁继发尿路梗阻例.中国医药指南,2014,12(7):228-229.

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