肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

22 9月

肝脏是人体内最大的实质性脏器,位于右侧膈下和右季肋里面,受胸廓和膈肌保护,被周围的韧带固定,当受到外来暴力或锐器刺伤时,容易受伤。肝脏是腹部创伤中第二大常见的器官,但肝脏损伤是腹部损伤后致死最常见的原因。最常见的肝损伤的原因是腹部闭合性损伤,在大多数情况下是继发于机动车事故。严重肝外伤的伤情复杂,并发症多,病死率高。

肝外伤的分类

按照肝脏外伤的致伤原因不同,可分为两类:开放性肝外伤和闭合性肝外伤。

开放性肝外伤:由于锐性外力如刺刀、枪弹等贯穿或刺入胸或腹壁引起。

闭合性肝外伤:由于钝性外力如挤压、撞击、爆震等原因使肝脏受到冲击而引起。

以前,大多数肝脏外伤采用手术治疗。然而,外科文献证实,86%的肝损伤在进行手术探查时已经停止出血。

影像学技术,尤其是是计算机断层扫描(CT),给肝损伤患者的治疗带来了很大的影响,影像学技术的应用导致需要手术的患者明显减少。近80%的成人和97%的儿童通过密切随访影像学资料接受保守治疗。

首选影像学检查

X片检查结果是非特异性的,但它们可用来显示相关的骨骼肌损伤程度。对比增强 CT 扫描仍然是诊断腹部闭合性损伤患者的首选检查。

磁共振成像 (MRI)可以用来监测肝损伤,磁共振胰胆管成像 (MRCP) 可用于胆道损伤的诊断及随访观察。

血管造影可用于定位出血部位,并指导介入放射科医生继续经导管栓塞治疗出血部位。

一项纳入了176篇文献的综述报告指出,针对血流动力学稳定的钝性肝损伤患者,目前的治疗方式仍然是非手术治疗。然而,血流动力学不稳定,并且伴有腹膜炎的患者仍然需要紧急手术干预。CT、血管造影、经皮穿刺引流、ERCP和腹腔镜手术仍然是肝损伤非手术治疗的重要辅助工具。

成像技术的限制

X线平片不能直接提示肝外伤,而影像学检查可能完全正常。在腹部穿透伤中,超声聚焦的整体灵敏度为46%,特异性为94%。急诊超声用于腹部闭合性损伤检测的整体敏感性为72%。然而,3级或更高等级的肝损伤的灵敏度较高(98%)。此外,超声检查阴性结果并不排除肝损伤。

计算机断层扫描(CT)分级

CT扫描,尤其是对比增强CT扫描,可准确定位肝损伤和相关的创伤的部位和程度,为患者的治疗提供重要的信息。可行的情况下,螺旋CT扫描是首选的扫描技术。多排螺旋CT扫描可在快速扫描时间内提供更多的信息(允许在静脉对比度增强的特异性阶段进行扫描)和高品质的多平面重建。CT无静脉造影增强扫描用于肝外伤的价值有限,但它有助于识别或跟踪腹腔积血。

CT扫描可用于监测肝外伤愈合。肝脏损伤可以导致包膜下或肝内血肿、挫伤、血管损伤或胆管受损。包膜下血肿是指,当肝实质的表面破裂,而肝包膜尚完整,则血液聚积在包膜下。血肿大小不等,有时可容2~4L血液,若继发感染,则形成脓肿。根据美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)制定的分类标准,肝脏损伤等级的CT扫描标准将肝创伤分为6级

1级
包膜下血肿<1cm,包膜撕裂、肝实质撕裂深度<1cm。

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

男,21岁,右上腹部穿刺伤,1级肝损伤。对比增强CT扫描提示,存在新月形包膜下血肿和直径<1cm的肝实质血肿。

2级
肝实质/包膜下血肿1-3cm;肝实质撕裂伤深度1-3cm。

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

男,20岁,伴有系统性红斑狼疮,轻微腹部钝伤后呈2级肝损伤。肝静脉平扫CT扫描提示,存在一处3cm的包膜下血肿。

3级
肝实质或包膜下血肿直径>3cm,肝实质撕裂伤深度>3cm。

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

女,22岁,腹部闭合性损伤呈3级肝损伤。上腹部对比增强CT扫描显示,在肝右叶6、7段位置显示4cm的肝实质血肿相关的包膜下血肿和撕裂伤。脾脏和肝左叶可见游离液体。

4级肝损伤
肝实质/包膜下血肿直径>10cm,血肿破裂伴活动性出血;肝实质损毁,涉及小于50%的肝叶。

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

男,35岁,腹部闭合性损伤。平扫腹部CT扫描显示,包膜下血肿直径>10厘米。高衰减区内的病变表明血液凝结。该损伤被列为4级肝损伤。

5级肝损伤
肝实质损毁,波及大于50%的肝叶;肝周围静脉,包括肝后腔静脉、肝静脉损伤。

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

肝外伤的影像学检查概述及CT扫描分级

男,36岁,因交通事故导致全肝受损。采用明胶海绵控制肝出血。

6级肝损伤
肝撕脱伤。

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