下腔静脉疾病影像诊断

摘要

在腹部影像学中,下腔静脉是一个重要而经常被忽略的结构,它伴随着各种各样的先天性和病理性的疾病,是相关临床医师重要的信息来源。初步的下腔静脉评估大多是在CT检查其它疾病时进行的。许多常规的腹部影像学检查不能很好的评估下腔静脉,然而有专门用于评估下腔静脉的技术可以应用。

在这篇文章中,作者回顾了MRI,血管造影,超声和正电子发射断层扫描图像上下腔静脉变异及相关疾病的表现。下腔静脉胚胎发育及先天变异的病例,如缺如,重复畸形,左侧异位,下腔静脉延续为奇静脉或半奇静脉,下腔静脉隔膜形成等,本文都有描述。作者还详述了肾母细胞瘤,平滑肌肉瘤,肾上腺皮质癌,精原细胞癌,肝细胞肝癌,肾细胞癌等肿瘤累及下腔静脉的情况,以及手术/创伤,感染(包括滤器移位/肠腔分流术和感染性血栓静脉炎)涉及下腔静脉的相关影像学表现。这些关乎病人治疗而应该在放射报告中特别指出来的情况本文进行了重点强调。此外,本文还讨论了下腔静脉影像诊断中的误区。本综述提供的信息将帮助放射科医生发现并准确诊断下腔静脉典型畸形以指导临床决策和改进患者护理。

教学要点(Teaching Points)

在CT检查时,注射对比剂70~90秒之后的延迟扫描可以使下腔静脉均匀一致强化。

由于卵黄静脉、后主、下主和上主静脉的异常永存、退化及连接,几种典型的先天畸形,包括下腔静脉缺如、下腔静脉重复畸形、左侧异位、下腔静脉与胸部静脉的异常连接和下腔静脉后输尿管等,可以单独或联合存在。

识别下腔静脉重复畸形很重要,如果常规肾下段下腔静脉放置滤器的时候没有检查出来的话,将可能导致肺栓塞。

恶性肿瘤累及下腔静脉可为肿瘤直接长入管腔内或继发管腔内血栓栓塞形成。瘤栓,是下腔静脉受累的最常见表现;根据是否有管腔扩张及增强扫描时的充盈缺损,可与单纯血栓形成鉴别。

假性脂肪瘤是肝尾叶上方显著的心包脂肪垫导致的部分容积效应伪影,常见于肝硬化的病人。肾静脉水平可发生对比剂混合不均匀伪影,是由强化的肾脏血液与从下肢来的没有强化血液混合在一起时造成的。

引言(Introduction)

下腔静脉是下肢和腹部脏器静脉回流到右心房的主要管道。认识下腔静脉变异及病理特征可以为临床医生提供重要的信息以帮助患者治疗。这篇文章的目的是为了提高对下腔静脉先天变异和其它累及下腔静脉疾病的认识,特别强调这些变异和疾病对患者治疗护理的影响。本文在对下腔静脉的成像技术和胚胎发育特征做了简单回顾之后,重点讨论了下腔静脉先天性变异、肿瘤和其它涉及手术、创伤、感染的疾病,所有病例均以CT成像为主并参照MR,超声,PETCT,血管造影的相关表现。此外,本文还讨论了潜在的诊断误区。

下腔静脉成像技术(IVC Imaging Techniques)

由于在腹部疾病中应用广泛,CT是下腔静脉变异和疾病检测最初和最常见的影像检查方式。静脉注入对比剂60~70秒(门静脉期)的常规腹部成像显示肾段和肾上段下腔静脉,但肾下段下腔静脉会显示对比剂混杂伪影。将扫描延迟时间延长到70~90秒可以使下腔静脉呈现均一的强化。MR成像亦可用于下腔静脉检查。MRI扫描,尤其是屏气对比增强3DT1WI和平衡稳态自由进动技术评估下腔静脉瘤栓比CT更可靠。当怀疑下腔静脉病变的时候,超声也可以作为初步评估方式,尽管超声易受操作者的影响,并且肝下段下腔静脉的评估因为肠气的重叠及患者体型的影响而受限。管腔内肿块引起的梗阻或狭窄的地方,多谱勒超声可以显示无血流或者异常血流。儿童病人中,超声是断面成像的首选。如果超声因为操作者或病人的因素不足以诊断的时候,MRI成像对于发现下腔静脉病变是敏感的,且没有电离辐射。但是,在MRI检查中儿童患者需要麻醉。

下腔静脉的胚胎发育和正常解剖结构(Embryologic?Development?and Normal Anatomic Structure)

下腔静脉是下肢和腹部脏器静脉回流到右心房的主要管道。发育正常的下腔静脉分四段:肝段、肾上段、肾段和肾下段。下腔静脉的形成包括有复杂的连接过程和多种胚胎期静脉的退化过程,包括卵黄静脉、成对的后主静脉、下主静脉和上主静脉(图1)。卵黄静脉形成下腔静脉的肝段。下腔静脉的肾上段由未退化的右侧下主静脉的一段组成。下腔静脉肾段由右侧的下主静脉和上主静脉连接而成。右下主静脉的一部分以肾下段下腔静脉永存。胚胎期静脉也形成奇静脉、半奇静脉和髂总静脉。

下腔静脉的先天变异(Congenital IVC Variants)

下腔静脉的先天变异是由卵黄静脉、后主、下主和上主静脉的异常发育导致的,发病率大约4%,患者常常是无症状的。由于卵黄静脉、后主、下主和上主静脉异常的永存、退化和连接,几种典型的先天畸形,例如下腔静脉缺如、重复畸形、左侧异位、下腔静脉延续为胸部静脉和下腔静脉后输尿管等,可以单独或联合存在。

下腔静脉的缺如(Absence?of?the?IVC)

整个下腔静脉或肾下段下腔静脉缺如既往文献中已有报道,但是其发病率及病因并不清楚。下腔静脉缺如可能是胚胎静脉完全未发育导致的,也有人认为是围生期静脉血栓或静脉萎缩所致。下腔静脉缺如时,除了影像上不能识别下腔静脉外,广泛侧枝循环形成是其显著发现(图2)。患者可能会有下肢静脉功能不全或特发性深静脉血栓形成,还可能发现显著的腰旁静脉的侧枝循环,后者易被误诊为腰旁肿块。

下腔静脉疾病影像诊断

图1:示意图显示下腔静脉的胚胎特征。下腔静脉(深蓝色)起源于多段吻合在一起的胚胎静脉(淡蓝色)。卵黄静脉发育为下腔静脉的肝段。下腔静脉的肾上段由未退化的右侧下主静脉的一段形成。下腔静脉肾段由右侧的下主静脉和上主静脉之间的吻合形成。右上主静脉一段永存为肾下段下腔静脉。后主静脉的尾部永存为髂静脉。上主静脉的上段还永存为奇静脉(绿色)。

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图2:下腔静脉先天变异的冠状位腹部CT图像。(a)肝段下腔静脉缺如(箭)。肠系膜上静脉和门静脉汇合部正常,但是下腔静脉未显示。(b)下腔静脉重复畸形(箭)。黑色箭头显示左侧下腔静脉汇入左肾静脉,白色箭头显示正常延续的下腔静脉肾上段。(c)肾静脉水平以下的左侧上腔静脉(箭)汇入左肾静脉(箭头)并延续为肝段下腔静脉。(d)奇静脉延续为下腔静脉,图示显著扩张的奇静脉(箭)与主动脉伴行。肝段下腔静脉缺如。

下腔静脉疾病影像诊断

图3. 腔静脉后输尿管。轴位CT泌尿系造影显示右侧输尿管走行于下腔静脉后方(箭)。右侧输尿管在下腔静脉和主动脉之间下行进入盆腔,并位于右侧髂血管前方。也可见下腔静脉重复畸形(箭头),highlighting多发先天性下腔静脉异常可能表现为不同的异常组合。

下腔静脉重复畸形(Duplication?of?the?IVC)

下腔静脉重复畸形是由于形成双侧下腔静脉肾下段的双侧上主静脉的保留(没有退化)的结果。左侧下腔静脉汇合左肾静脉回流入正常的肾上段下腔静脉(图2),发病率约为0.2%~0.3%。确定下腔静脉重复畸形对病人的治疗很重要,因为在肾下段下腔静脉常规放置滤器前没有认识这个异常会导致反复的肺栓塞。因此在滤器放置前对每个病人先前的轴位图像进行观察是必要的一步。如果没有可获得的图像,那么应通过左侧髂静脉进行静脉造影。这样滤器能放置在每个下腔静脉。另外,如果不沿着它的走行追踪,下腔静脉位于腹主动脉左侧时可能被误认为是淋巴结。

左侧下腔静脉(Left-sided IVC)

左侧下腔静脉,正如其典型描述,是由于右侧上主静脉退化而左侧上主静脉异常保留的结果,发病率为0.2%~0.5%;类似于下腔静脉重复畸形,左侧下腔静脉从头侧走行于腹主动脉左侧,与汇入的左肾静脉,一同引流进入正常的肾上段上腔静脉(图2)。尽管临床影响很小,但是在介入操作过程中如果血管介入术者没有意识到这种解剖结构的话,会导致中央静脉入路困难。具体而言,左侧下腔静脉会导致静脉和动脉入路的混淆,限制下腔静脉滤器放置的选择,或者使肺溶栓治疗复杂化。

下腔静脉异常延续(Anomalous Continuation of IVC)

肾上段下腔静脉与奇静脉或半奇静脉异常延续归因于胚胎时期右下主-肝段静脉间吻合的失败,与奇静脉延续的发生率为0.6%。肾上段下腔静脉汇入奇静脉通过上腔静脉回流入心脏,或汇入半奇静脉接着汇入奇静脉(图2)。半奇静脉也可能直接通过永存左侧上腔静脉引流入冠状窦或通过副半奇静脉引流入左侧头臂静脉。因为IVC肝内段缺如,肝静脉直接回流入右心房。为了适应血流增加,奇静脉增粗,增粗的奇静脉可被误作膈脚后肿大淋巴结,奇静脉及上腔静脉明显增粗可被误作是右侧气管旁肿块。通过半奇静脉回流时可类似于一个左侧的纵膈肿块,或者经副半奇静脉回流时,类似于主动脉夹层。

腔静脉后输尿管(Retrocaval Ureter)

尽管泌尿生殖系统是独立发育的,但输尿管和IVC的空间关系取决于IVC胚胎发育的特点。如果下腔静脉肾下段发育自右后主静脉而不是右上主静脉,结果导致腔静脉后输尿管,也叫环腔静脉输尿管。输尿管通常位于右侧,走行于IVC后方并下行到主动脉右方(图 3)。有部分泌尿系流出道梗阻和泌尿系反复感染的可能。腔静脉后输尿管通过CT尿路造影很容易诊断。如果病人有症状,有必要外科手术使输尿管复位。

下腔静脉蹼(分隔)(IVC Webs)

下腔静脉蹼是IVC罕见异常,以往认为是由于先天的血管异常或血栓形成的后遗改变。下腔静脉蹼罕见于北美和北欧人群,常见于亚洲和南部非洲人。影像上显示为在IVC肝段有一完全或有孔的膜或者一段纤维性闭塞,长度不一。明显的肝内和肝外侧枝血管可以形成(图 4)。临床上,下腔静脉蹼引起肝脏流出道的梗阻,可以导致先天性的Budd-Chiari综合征,继而导致肝细胞肝癌。下腔静脉造影可帮助明确诊断。取决于伴随的肝脏疾病的严重程度,治疗可包括血管成形术、放置支架或经颈静脉门体分流术,手术可以降低门脉高压。

下腔静脉疾病影像诊断

图4.下腔静脉蹼(分隔)。(a)冠状位CT显示IVC肝内段狭窄,伴狭窄水平一个软组织的膜(箭)。(b)静脉造影显示完全的闭塞(箭头)。

下腔静脉疾病影像诊断

图5. Abernethy 畸形。(a)超声彩色多普勒显示邻近肠系膜上静脉(黑箭头)处,门静脉(箭)和IVC(白箭头)之间异常的动脉瘤样的连接。肝内门静脉段缺如。(b)轴位T2WI显示在门静脉(箭)和IVC(箭头)间的一先天性的端-侧吻合,表现与2型Abernethy畸形共存。

肝外门-腔静脉分流((Abernethy畸形)Extrahepatic?Portocaval?Shunt?(Abernethy ?Malformation))

Abernethy畸形分为两型。1型特点为门静脉完全分流入IVC和门静脉先天性缺如,常见于女性,常伴有多脾和胆道闭锁。2型分流为在完整的IVC和门静脉之间有部分的端侧吻合,最见于男性(图 5)。这些肝外的门体静脉分流被认为归因于卵黄静脉的过度退化或卵黄静脉形成肝窦间或肝静脉吻合的失败。影像上,门静脉是否缺如非常重要,因为它可以区分这两型。Abernethy畸形与局灶性结节增生和肝细胞肝癌相关,使用肝胆特异性对比剂的MR成像可能有利于区分这两种肝脏病变,因为局灶性结节增生可以摄取这种对比剂。

肿瘤累及IVC(IVC Involvement?by?Neoplasms)

原发和继发的恶性肿瘤都可以累及IVC,并常有相似的影像特征。原发的IVC恶性肿瘤极其罕见;尽管平滑肌肉瘤占所有恶性肿瘤的不到1%,但是占超过75%的起源于大静脉的恶性肿瘤。原发的IVC平滑肌瘤也有可能,这种良性肿瘤占起源于大静脉肿瘤的15%。腹部恶性肿瘤累及IVC比原发IVC肿瘤更常见。恶性肿瘤累及IVC最常见于血管内的直接侵犯或管腔内血栓栓塞形成。瘤栓是下腔静脉受累最常见的表现形式,基于血管管腔的扩大和充盈缺损的强化可以和血栓相鉴别。正确识别IVC受累的范围对于分期和手术的干预是必不可少的。

原发IVC平滑肌肉瘤(Primary?IVC?Leiomyosarcoma)

平滑肌肉瘤是累及下腔静脉的最常见的原发性恶性肿瘤。它起源于血管壁的平滑肌细胞。74%的下腔静脉平滑肌肉瘤病例见于女性,40~60岁的女性常见。下腔静脉平滑肌肉瘤最初为腔内生长。三分之二的肿瘤会表现为明显的腔外生长,三分之一表现为腔内生长为主。管腔内的肿瘤可导致静脉梗阻。在影像上,肿瘤可表现为下腔静脉不均匀强化的充盈缺损,可见囊变坏死。腔外肿瘤可侵犯邻近结构,应与起源于周围器官或腹膜后的恶性肿瘤相鉴别。下腔静脉受累的节段很重要,因为肿瘤累及肾段及肾上段下腔静脉(42~50%)的病人预后较好。6%~20%肝内下腔静脉受累的病例预后差。剩下约37%~44%的肿瘤累及肾下段下腔静脉。完全的手术切除是治疗所必须的;取决于肿瘤的位置和特点,整块切除接着行下腔静脉移植术可能是必须的。总体而言,10年生成率为14%,超过50%的病人可复发。

肾细胞癌(Renal cell carcinoma)

肾细胞癌是累及下腔静脉最常见的恶性肿瘤,约4%~10%的病例出现静脉的侵犯。病人有恶性肿瘤栓子经常是无症状的,影像上瘤栓是首要发现。影像的表现类似于其它的肿瘤栓子,表现为下腔静脉的增宽和瘤栓的强化,这些征象提示恶性。CT显示肾细胞癌下腔静脉侵犯准确率为96%,同时CT是肾细胞癌检查的首选,因为CT也可以同时进行转移性病变的观察。尽管肿瘤向上累及范围可能被低估,但是对肿瘤瘤栓的准确描述至关重要,因为它对手术有影响。膈下下腔静脉受累时TNM分期为T3b,膈上下腔静脉受累时TNM分期为T3C。

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图6.平滑肌肉瘤。(a)轴位CT显示IVC腔内被一不均匀强化伴部分坏死肿块撑开(箭)。(b)不同病人冠状位CT显示一强化不均匀的腔外侵犯的肿块(箭)和腔内的肿块(箭头)。

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图 7.肾细胞癌。轴位CT图像显示一不均匀强化肿块累及右肾,并经肾静脉长入下腔静脉。

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图 8.肾上腺皮质癌。冠状位(a)及轴位(b)增强CT显示左肾上腺皮质癌(*),瘤栓经左肾静脉(图b箭头)长入下腔静脉(图a箭头)。

膈上累及要求外科术中进行心肺体外循环,会增加手术并发症及死亡率。肾细胞癌瘤栓侵犯下腔静脉壁是很罕见的,一旦发生,需要节段性切除下腔静脉。肾细胞癌下腔静脉生长如果不伴有远处转移完整切除后5年生存率约32%~64%。

肾上腺皮质癌(Adrenal Cortical Carcinoma)

肾上腺皮质癌是一种罕见的恶性肿瘤。据报道,发病率约百万分之0.5~2。肾上腺皮质癌可发生于任何年龄,但有两个高发年龄段,一个是10岁以内,一个是40~50岁。62%的肾上腺皮质癌是功能性肿瘤,可导致库欣综合征,女性男性化及男性女性化。肾上腺皮质癌的影像特征是异质性的肿块取代整个肾上腺,并造成临近肾脏、肝脏、脾脏的移位(图8)。钙化较常见。高达30%以上的肿瘤可经血管长入下腔静脉,此现象多见于右侧肾上腺的皮质癌及肿块直径大于9cm的病例。鉴别诊断包括肾细胞癌,嗜铬细胞瘤及转移性肿瘤。成年患者的肾上腺皮质癌更具侵袭性,生长速度更快。将近50%的成年患者发现病灶后会有一个快速进展的阶段。局部复发较常见,最常见的转移部位是肝、肺、淋巴结和骨。

肝细胞癌(Hepatocellular?Carcinoma)

肝细胞癌直接侵犯门静脉或导致门静脉血栓形成是很典型的征象,但是侵犯肝静脉并长入下腔静脉的比较少见,仅见于4.0%~5.9%的病例(图9)。由于右心房临近肝静脉汇合处,所以右心房也可受累。典型影像表现是肝静脉扩张及扩张肝静脉内可增强的栓子。下腔静脉及肝静脉阻塞可导致布加综合征,患者可出现典型三联征,即腹水、腹痛、肝肿大。肝细胞肝癌大静脉侵犯预后及其不良。症状性右心房瘤栓的患者中位生存期仅1~4个月。大静脉侵犯后肝细胞肝癌患者也预示着可能发生了转移。

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图9.肝细胞肝癌。T1加权增强图像显示肝细胞肝癌(箭头)直接长入肝段下腔静脉。

移行细胞癌(Transitional Cell Carcinoma)

尽管移行细胞癌镜下常发现血管侵犯,但是长入下腔静脉是比较罕见的。(文献报道不到20例)(图10)影像特征包括CT尿路造影肾脏集合系统充盈缺损,肾脏正常轮廓的扭曲变形以及下腔静脉或深静脉的充盈缺损。采取积极的手术方式包括肾脏输尿管切除术是必要的。移行细胞癌比肾细胞癌更易下腔静脉壁,这类病人需要进行节段性下腔静脉切除术。移行细胞癌患者预后不良,有研究显示,8/14的患者会于术后6个月内死亡。

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图10.移行细胞癌。轴位增强CT(a)及T1加权磁共振图像(b)显示高级别肾盂内尿路上皮癌(图a*)经右侧肾静脉长入下腔静脉(箭头)Wilms瘤(Wilms Tumor)Wilms瘤是小儿最常见的肾脏肿瘤,其中4%~8%的病例会累及下腔静脉。Wilms瘤表现为起源于肾脏的异质性的囊实性肿瘤,常常首先在超声检查时发现(图11)。尽管超声检查也可以显示血管的侵犯,但是CT和磁共振能够更好的评价转移性病变。正确识别肿瘤下腔静脉侵犯对肿瘤分期是很重要的,其标志着肿瘤由一期进展到了二期,而二期肿瘤需要新辅助化疗或放疗。下腔静脉侵犯也会增加肾脏切除术并发症。

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图11.Wilms瘤。(a)冠状位CT图像显示右肾不均匀强化肿瘤及瘤栓生长入右心房(箭)(b)横断位超声图像显示下腔静脉内栓子(箭头)*肿瘤。

非精原细胞型睾丸肿瘤(Nonseminomatous Testicular Carcinoma)

腹膜后淋巴结肿大是睾丸转移性肿瘤常见的征象,其中侵袭性生长的病例往往临近下腔静脉。(图12)有研究显示,3%~11%非精原细胞型睾丸肿瘤会累及下腔静脉。瘤栓往往来源于经生殖静脉血管内播散或腹膜后转移淋巴结直接长入下腔静脉壁。15~34岁的男性患者中睾丸癌是最常见的癌症。因为一般不进行睾丸的常规CT检查,所以年轻男性患者如有腹膜后肿大淋巴结及下腔静脉内瘤栓,应推荐进行阴囊的超声检查。

下腔静脉疾病影像诊断
下腔静脉疾病影像诊断

图12.转移性睾丸混合性生殖细胞瘤。(a)冠状位增强CT图显示主动脉旁肿大淋巴结(*)及侵入下腔静脉并向其头侧延升的瘤栓(箭及箭头)。(b)冠状位PET/CT 图像证实了肿大淋巴结的氟脱氧葡萄糖活性(箭头)及瘤栓的形成(箭)。(C)右侧睾丸灰阶超声图像证实睾丸来源的瘤栓。

下腔静脉瘤栓的其他来源(Other?Sources?of?Tumor?Thrombus)

肝、肾、肾上腺的转移可以经血管内播散累及下腔静脉。如前所述,腹膜后转移性淋巴结也可以直径侵入下腔静脉壁。通过增强检查及观察管腔有无扩张来鉴别瘤栓和单纯性血栓是非常重要的,因为肿瘤病人处于高凝状态下导致深静脉血栓形成并延伸入下腔静脉。

外科手术,介入手术,创伤,感染及诊断误区(Surgery,?Intervention,?Trauma,?Infection,?and?Imaging?Pitfalls)

非先天发育异常及非肿瘤性病变也可能涉及下腔静脉:手术方式及术后改变的知识有助于正确解释下腔静脉的术后变化;急诊情况下,下腔静脉的观察有助于提示临床医生患者是否有低血容量性休克;感染的识别有助于及时正确的治疗,而影像的恰当解释也有助于避免不正确的治疗。

术后改变(Postsurgical Changes)

肠系膜静脉腔静脉分流术是一种在下腔静脉和肠系膜上静脉建立分流通道的术式。在70年代和80年代,对于难以控制的门静脉高压胃底食道曲张静脉破裂出血的患者,这一术式曾经风靡一时,不过随着经颈静脉门体分流术诞生后,这一术式已经大为减少。尽管如此,肠系膜静脉腔静脉分流术在减少曲张静脉出血方面仍然是有效的,因为门静脉闭塞会导致经颈静脉门体分流术技术上难以实现。肠系膜静脉腔静脉分流术传统上需要开放性的血管手术,最近血管内超声引导技术的进展使得经血管内分流通道的建立成为可能。肠系膜静脉腔静脉分流道偶然会被发现或进行专门的影像检查以评价通道的开放性。(图13)对于介入放射科医生、血管外科医生甚至心脏介入医生,下腔静脉滤器植入术都是一个普通的术式。为确保滤器能够阻止深静脉血栓,滤器植入前仔细评估横断位影像是十分重要的。而且滤器植入的很多并发症也可以通过横断位图像进行评估。(图14)肝移植术后的影像学检查及并发症治疗越来越多。由于术后水肿导致的下腔静脉狭窄是一种肝移植术后的并发症。尸体供肝与活体供肝的下腔静脉吻合是不同的。对于尸体供肝,供者的下腔静脉是通过端-端吻合至受者下腔静脉的,或者以一种“背驮式”的方法,吻合至受者的肝静脉。相反,对于活体供肝,供者的肝静脉是直接与受者的下腔静脉吻合的。多普勒超声在检测下腔静脉并发症方面有重要作用。例如在频谱多普勒图像上,下腔静脉狭窄处会有3~4倍的血流速增加,同时肝静脉内正常由心房收缩导致的相位变化也会出现失常(图15)。血管并发症是在急性排斥反应期导致移植失败排名第二位的原因,治疗方式包括血管成形术及血管内支架置入术。

对于侵犯下腔静脉或起源于下腔静脉的腹膜后肉瘤,整块切除是治疗选项之一。切除后下腔静脉的处理存在争议,可以结扎或重建。如果管腔狭窄小于50%,可以选择切除后原位修复。如果切除范围较局限,可以用小肠或静脉移植物重建,如果大段的下腔静脉被切除,可以用环形的聚四氟乙烯移植物重建。(图16)

下腔静脉疾病影像诊断

图13.一例门静脉高压肠系膜静脉-腔静脉分流术的患者。轴位CT显示通畅的肠系膜静脉-腔静脉分流道(箭头)连接肠系膜上静脉(图a箭)与下腔静脉(图b箭)。

下腔静脉疾病影像诊断
下腔静脉疾病影像诊断
图14 下腔静脉滤器 (a)冠状位CT图可见滤器的一个金属脚在下腔静脉壁外(箭所指),(b)轴位CT图可见异位的滤器导致右侧输尿管梗阻和肾盂积水(c)轴位ct图见滤器在“正常”的右下腔静脉。该病人有下腔静脉重复畸形,然而,由于左侧的下腔静脉未受保护,其中的血栓(箭头)仍易致患者肺动脉栓塞。为了避免这种缺陷,在没有横断面图像参考的情况下,植入IVC滤器前需对左侧髂静脉进行造影。

下腔静脉疾病影像诊断

图15 肝移植受体的IVC狭窄(a)三维MR图像可见原位移植“背驮式”吻合后病人的IVC局灶性狭窄,(b)频谱多普勒超声图示,在吻合口狭窄处,收缩期峰值速率(PS) 357厘米/秒,ED:舒张期速率,RI:阻力指数。

下腔静脉疾病影像诊断

图16完整切除治疗平滑肌瘤后IVC移植,冠状CT图像所示是采用了环状聚四氟乙烯人工血管IVC(箭)重建术后的表现。空气(箭头)和周围的渗液与移植病人近期的术后状态有关。

下腔静脉疾病影像诊断

图17 低血压患者的急诊影像检查。(a)轴位示一个狭缝状的下腔静脉和肠壁增厚,其表现与肠缺血征象一致。(b)主动脉造影显示动脉期下腔静脉早期显影并扩张,与主动脉-腔静脉瘘征象一致。

下腔静脉疾病影像诊断

其他异常(Other?Abnormalities)

IVC狭窄与主动脉-腔静脉瘘在急诊影像检查中特别重要,这两者均需立即识别并治疗(图17)。IVC狭窄的定义是:多个层面中IVC横径与前后径比值大于3:1。在创伤患者中,IVC狭窄与显著低血压和休克相关。在无创伤史的病人中,这是一种非特异性表现,有该影像学表现的患者多达三分之二可以是血容量和血压正常的患者。

主动脉-腔静脉瘘是腹部外伤或腹主动脉瘤并发症中罕见但灾难性的一种。患者常表现为高容量性充血性心力衰竭相关的急性症状,80%–90%动静脉瘘的形成是腹主动脉瘤破入或侵入下腔静脉造成的。其它原因还有创伤后动静脉瘘形成,肿瘤和炎症也是可能的原因。主动脉-腔静脉瘘的影像表现包括动脉期下腔静脉早期显影,主动脉和下腔静脉之间的正常脂肪层损失,以及下腔静脉扩张(由于高流量状态)。及时识别和早期外科手术或血管内修补术对改善患者预后非常重要。单纯血栓形成是下腔静脉梗阻的主要原因,容易导致肺动脉栓塞。血栓形成的危险因素包括高凝状态、恶性肿瘤、静脉淤滞、局部压迫和下腔静脉植入滤器。下腔静脉血栓可能是孤立的,但常常从盆腔及下肢深静脉血栓延伸而来。与瘤栓不同,血栓缺乏管腔扩张和对比剂增强。抗凝药物是治疗的主要方法。然而,如果存在禁忌症,可以放置下腔静脉滤器。

性腺静脉血栓性静脉炎常发生在产后卵巢静脉;约80%的病例是右侧,但可以延伸到下腔静脉。卵巢静脉因血栓扩张,这种扩张导致静脉壁增强和血管周围炎症(图18)。治疗包括抗凝和抗生素治疗。

1961文献首次报道钙化性下腔静脉血栓的病例,其主要发生于儿童。可能的原因是腹部恶性肿瘤、肾上腺出血、凝血功能障碍、感染。下腔静脉钙化成年人罕见。

下腔静脉疾病影像诊断

图18. 产后患者右性腺静脉血栓性静脉炎。轴位(a)和冠状位(b)CT图像可见右侧增粗的边缘清楚的管状结构,有边缘强化和低密度充盈缺损(箭头),与右侧卵巢静脉血栓、炎症的征象一致。该静脉直接进入下腔静脉,管腔内延升的血栓可清楚显示(图b箭)。

下腔静脉影像诊断误区(IVC Imaging Pitfalls)

下腔静脉影像诊断误区包括把伪影当成血栓。假性脂肪瘤是因尾状叶上方显著的心包脂肪垫部分容积效应导致的下腔静脉充盈缺损,常见于肝硬化患者。肾静脉增强后血液与下肢未增强静脉血混合后形成混合伪影(图19)。因右心衰竭或对比剂注射速率大于3毫升/秒,对比剂逆流入下腔静脉也可导致混合伪影。

下腔静脉疾病影像诊断
下腔静脉疾病影像诊断

图19下腔静脉影像诊断误区。(a-c)轴位图示假性脂肪瘤,是因显著的心包脂肪垫(箭头)部分容积效应导致的下腔静脉充盈缺损(图a箭),类似于下腔静脉血栓。(d,e)轴位CT图示肾静脉增强后血液(图d箭头)与下肢未增强静脉血(图e箭头)混合后形成的混合伪影,会误认为是肾静脉水平处的充盈缺损(图d箭)。

总结(Conclusion)

下腔静脉的观察是治疗的必要过程。涉及下腔静脉的疾病包括1、先天性异常:异常静脉可能会被误认为是淋巴结,也可能造成血管入路及下腔静脉滤器放置的困难;2、肿瘤:肿瘤累及下腔静脉可导致静脉闭塞,还会改变肿瘤分期及治疗方案;3、其他,例如术后、创伤和感染。对这些病理过程的认识会显着地影响到对患者的护理和治疗。对于腹部放射科医师,下腔静脉的评价应该是腹部影像诊断观察模式的一个基本组成部分,这样有助于发现先天发育异常及术后异常改变。对于有腹部肿瘤、近期肝移植、腹部创伤的患者,准确、翔实的描述IVC尤为重要。放射科医生应该知道,注射对比剂后延迟60–70秒的常规腹部CT,可能会有肾下段下腔静脉的混合伪影,易误诊为充盈缺损。70-90秒的延迟会产生更均匀的增强效果。在儿童患者中,如果怀疑下腔静脉异常,超声应是首选的检查,因为多普勒超声评价IVC血栓没有辐射损伤。

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