局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

这类肺癌的命名尚未统一,有人称之为“肺炎性肺癌”或“弥漫型肺癌”即表现像肺炎,呈斑片状影。也可以称为“斑片状肺癌”。即没有肿块、结节或肺不张的表现,而是斑片状影或磨玻璃影的表现为主。与肺炎鉴别比较困难。

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【病理基础】
  源于细支气管或肺泡的癌组织本身呈浸润型发展,在气管内播散时,癌细胞被覆于肺泡壁表面,并沿肺泡壁作伏壁状生长,散在分布,部分为肺泡间隔的增厚。细胞类型多为腺癌,肺泡细胞癌,也有鳞癌和小细胞肺癌。斑片状肺癌有如下几种机制:
  (1)充实性生长:癌组织沿着肺泡壁生长并填充肺泡腔,形成弥漫性癌性肺泡炎及癌性肺泡性小结节,癌细胞并在肺泡腔内沿着孔氏孔向周围蔓延浸润,形成多个肺小叶的浸润、损害、实变,伴随着细小血管的虫蚀状破坏、出血、及新生无功能的肿瘤血管形成。在实变区内可见到散在的未被肿瘤侵犯的正常肺泡及多种成分的炎性细胞存在。

(2)附壁性生长:癌组织沿末梢细支气管、肺泡管、肺泡囊壁呈匍伏性生长,并不填充肺泡腔,只是腔壁明显增厚,同时伴有少许充实性生长及癌巢形成。这种病理变化表现为密度不均匀的斑片状阴影中,出现较多的小囊状透亮区,酷似支气管扩张性病变,不同程度的细支气管成虫蚀状破坏,管壁僵硬及部分末梢细支气管出现截断征象,无支气管扩张现象。

(3)少许充实性生长伴严重的肺间质性损害与浸润:在少许充实性生长基础上,镜下可见到许多小动脉、小静脉、毛细血管网被肿瘤病变浸润破坏,并存大量的肿瘤血管增长,灶状出血性坏死并经局部小血管、淋巴管向周围扩散转移,伴随小叶间隔增厚,部分末梢细支气管损害及散在的癌性腺泡状小结节形成。

(4)支气管狭窄:当癌肿发生于肺段或亚肺段支气管,梗阻程度较轻,尚未形成典型肺不张之前,CT上仅表现为受累范围内的斑片状阴影。

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【临床表现】
  与肺癌的常见表现相似,初期有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血或痰中带血等症状,多伴有癌性发热,血象可以偏高。
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【CT表现】
  (1)呈散在斑片影或大片状影改变,部分出现斑片状的磨玻璃影或在较致密的斑片状影周围出现磨玻璃影,以前者居多(图2-132~2-134)。

(2)不规则团块、散在结节、粟粒影、条索浸润等,同时伴有淋巴管受侵者有网格状影(图2-135~2-138)。

(3)少数在斑片状影中小现的不规则空洞,也有部分可出现支气管空气征、与胸膜有粘连。斑片状肺癌CT影像的支气管充气征中,支气管壁不规则,僵硬,可以有串珠样改变(图2-139,图2-140)。

(4)可有纵隔肺门淋巴结增大。

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-132斑片状肺癌

左肺上叶靠近侧胸膜处小的斑片状影,密度不均,边缘模糊。病理为腺癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-133斑片状肺癌

双肺上叶见斑片状影,密度不均,左肺上叶的宽片状影还与胸膜有粘连。病理为腺癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-134斑片状肺癌

左肺下叶见长条状斑片状影,密度不均,边缘模糊,与后纵隔胸膜有相连。病理诊断为小细胞癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-135斑片状肺癌

右肺上叶前段支气管壁增厚,右肺上叶前段条索状影,密度不均,边缘模糊 病理诊断为鳞癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-136斑片状肺癌

左肺上叶靠近侧胸膜处见一斑片状影,密度不均,边缘欠清,与胸膜有粘连 靠近纵隔胸膜处也有一小点斑片状影,周围有长条束状影。病理诊断为腺癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-137斑片状肺癌

左肺上叶前段有一斑片状影,密度不均,内有散在小的空腔影,边缘较清,左肺上叶尖后段还有小点斑状影,密度不均。病理诊断为鳞癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-138斑片状肺癌

右肺上叶斑片状影,密度不均,边缘模糊,周围有条索状影。病理诊断鳞癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-139斑片状肺癌

左肺上叶活动见大片状影,密度不均,内有多发小点管腔影,还有短条索状影。病理诊断为鳞癌

局限性斑片状浸润型肺癌的CT表现及诊断要点

图2-140斑片状肺癌

右肺上叶见大片状影,密度不均内侧有小的支气管影。片状影周围密度较淡,中心密度较高。肺穿刺诊断为小细胞肺癌

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【诊断要点】
  对肺炎、肺结核和其他肺部疾病不能解释的临床表现和实验室检查结构应该考虑到斑片状肺癌可能。对以下表现的病人加以重视。
(1)对于40岁以上男性患者,有长期吸烟史,无明显临床症状或出现以上症状,肺内出现斑片状影的病人。

(2)肺内斑片状影经正规抗感染无效的病人。

(3)在抗感染过程中PET检查持续性增高的病人。

(4)合并纵隔肺门淋巴结明显增大的病人。

(5)出现血性胸水的病人。

(6)肺部磨玻璃影逐渐变浓。

  明确诊断:痰查癌细胞、胸水查癌细胞、支气管肺泡灌洗查脱落细胞、穿刺肺活检、经纤维支气管镜肺活检等。
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【诊断注意问题】
  (1) 40岁以上、有长期吸烟史,无症状的病人,体检发现斑片状影,实验室检查没有肺部其他疾病的依据,应注意除外斑片状肺癌的可能。

(2)有肺部斑片状影,在抗感染的前期可以有肺部斑片状影吸收,但继续抗感染无效。动态观察CT片可见肺内病灶可能呈浸润性发展,虽然病灶进行性增多或大片融合,但不形成空洞和脓肿等征象。

(3)对既往有肺结核病史的40岁以上患者。结核静止多年,突然出现肺内新的浸润阴影。痰结核菌涂片阴性,结核菌素试验呈阴性或弱阳性,部分患者可有低热,但无乏力、盗汗及纳差等结核中毒症状,白细胞计数和中性粒细胞为正常或略高。经有效抗结核治疗阴影仍无吸收,应警惕斑片状肺癌的可能。

(4)有效抗结核后反复出现胸水应该注意除外斑片状肺癌的可能。

(5)胸部薄层CT扫描可发现隐蔽在炎性病灶中的高密度小结节和小肿块,以及肺门和纵隔肿大淋巴结,有时亦可揭示支气管壁增厚和附壁结节等癌组织沿支气管蔓延的各种特殊形式。此类肺癌同时具备:蜂房征、支气管充气征、磨玻璃征、血管造影征、胸膜凹陷征。

(6)肺外发现转移瘤而肺内有炎症、结核不能解释的斑片状影,应该注意有肺斑片状肺癌可能。尤其在锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结穿刺找到转移瘤的依据,还有胸膜下结节、胸椎、肋骨骨质破坏等。

(7)痰癌细胞学检查阳性率明显高于其他类型的肺癌,这是因为此型肺癌侵及细支气管和肺泡壁较为广泛,癌细胞从管壁脱落随痰咯出几率增高的缘故。对痰检要求一般要连续3~6次,尤以晨痰效果最佳。

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