【病例】Von Hippel-Lindau综合征1例

【临床资料】

M 37岁

腹胀、腹痛就诊

病史:10年前行脑囊肿切除术(具体不详)。

【影像图像】

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小编留言:这些患者是别人的,但这些症状你工作中也可能会遇到,学习才是前进的唯一路径,有思考才有进步哦!

 

【最后诊断】

Von Hippel-Lindau综合征

【讨论】

林道氏综合症或家族性视网膜和中枢神经血管母细胞瘤,是一组多发的、多器官的良恶性肿瘤症候群,涉及脑、脊髓、视网膜、胰腺、肾脏、肾上腺、附睾等组织和器官。

概述

希佩尔·林道综合征(Von Hippel–Lindau disease,VHL综合征),或译为希佩尔·林道病,是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,表现为血管母细胞瘤累及小脑、脊髓、肾脏以及视网膜。其若干病变包括肾脏血管瘤、肾细胞癌以及嗜铬细胞瘤等。疾病是因位于染色体3P25.3的VHL抑癌基因发生突变所致。

希佩尔·林道综合征还有其他不常见的命名,包括:视网膜血管瘤,囊肿性视网膜血管瘤(小脑及视网膜内血管瘤样囊肿形成),家族性小脑-视网膜血管瘤,小脑视网膜血管母细胞瘤,视网膜小脑血管瘤。

疾病的发现

1895年德国眼科医生Von Hippel发现视网膜血管母细胞瘤(Retina Hemangioblastoma,RHb)具有家族特性。

1926年瑞典眼科医生Arvid Lindau也观察到视网膜和小脑的血管母细胞瘤是中枢神经系统(CNS)血管瘤病灶的一部分,并具有遗传性。

到1964年,Melmon和Rosen总结了多篇临床报告,将CNS血管母细胞瘤合并肾脏或胰腺囊肿、嗜铬细胞瘤、肾癌以及外皮囊腺瘤等疾病正式命名为“Von Hippel-Lindau综合征”,简称VHL 综合征。

流行病学

常染色体显性遗传病(罕见)。

发病率1/85000~1/36000 65岁时外显率>90%。

患病子女50%发病率,在性别上无明显的差异。

患者中位存活年龄为49岁。

临床表现

复杂多样性为其最显著的特征,同一家族不同成员常患有部位及组织学各不相同的各种肿瘤。

肾细胞癌是成年人肾脏最常见的恶性肿瘤,分为遗传性和散发性,在遗传性中,VHL综合征引起的最常见。

视网膜-成血管母细胞瘤病(50~60%)多发(66%)双侧(50%)。

CNS-成血管母细胞瘤(60~80%)小脑(65%)、大脑、延髓(20%)、脊髓(15%),多发性称血管母细胞瘤(10%~15%),脊髓空洞症状,脑膜瘤,脊髓的动静脉畸形和后颅窝表皮样肿瘤(7%)。

肾-成血管细胞瘤,肾母细胞腺瘤、肾细胞癌(20%~40%)多中心(87%)双侧(10%~75%),肾血管瘤,肾皮质囊肿(75%) 肾多发囊肿(30~50%)、嗜铬细胞瘤(11~19%)、胰腺囊肿(30~65%)等。

主要死亡原因

CNS血管母细胞瘤出血,肾细胞癌及嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压。

病理生理

表现为一系列病变,基本组成为两部分:

视网膜、脑干、小脑或脊髓的血管母细胞瘤。

腹腔脏器的病变(嗜铬细胞瘤、肾囊肿货肾细胞癌】胰腺囊肿、胰岛细胞瘤)。

临床分型(Maher分型)

根据VHL病的临床表现分为两类:

Ⅰ型:典型VHL表现,中枢神经系统肿瘤和肾癌,不伴有嗜铬细胞瘤

Ⅱ型:Ⅰ型伴有嗜铬细胞瘤;

根据是否伴有肾癌Ⅱ型又分为ⅡA(不伴有肾癌)、ⅡB(伴有肾癌)和ⅡC(只有嗜铬细胞瘤)三种。

临床诊断标准

一、有疾病家族史:单发的视网膜血管母细胞瘤或中枢神经系统血管母细胞瘤,同时伴有嗜铬细胞瘤,肾癌、胰腺、附睾等部位损害之一的;

二、无疾病家族史“至少有两个视网膜血管瘤货中枢神经系统血管母细胞瘤,或一个血管母细胞瘤伴内脏实质肿瘤。

【病例】Von Hippel-Lindau综合征1例

VHL Maher检查方案

无症状的患者

1年1次体检和尿液检查

1年1次直接货间接眼底镜检查

1年1此血管造影检查

1年1此肾脏超声检查

每3年MR或CT检查,50岁以后每5年1次

每3年1次腹部检查

1年1次24 h集尿做香草扁桃酸检测

高危人群

高危人群增加了年龄限制

5岁起1年1次直接货间接眼底镜检查

10岁起1年1次血管造影直到60岁

15-40岁每3年1次CT或ME脑部检查

20-65岁每3年1次腹部CT检查

治疗原则

视网膜病变治疗手段为激光;

中枢神经系统病变治疗靠手术,难点是多个肿瘤的散在分布;

胰腺囊肿治疗应尽量避免外科手术;

嗜铬细胞瘤治疗应以肿瘤剔除术为主;

肾脏病变:肾囊肿:应没6个月复查一次CT,一旦发现轻微异常(如囊壁的不规则、形态的异常或囊内有分割出现),即应行手术切除治疗。

肾细胞癌:4 cm以内肾肿瘤采取肾部分切除术;双侧肾肿瘤最后可行双侧全肾切除术加透析,随诊2年无恶性肿瘤生长可考虑肾移植术。

预后

VHL患者预后不良,预期寿命<50岁,早起诊断是关键。

5%-38%中枢神经系统血管母细胞瘤伴VHL综合征,对首次以中枢神经系统血管母细胞瘤就诊应提高警惕。

对有家族史的,症状隐匿的患者,需要基因诊断以早以明确诊断。

最主要死亡原因:CNS血管母细胞瘤出血、肾癌几嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压。

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