肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

肝细胞癌(HCC)

肝癌是世界范围内最常见的腹部恶性肿瘤,在亚洲和地中海国家尤甚。肝癌可以是孤立、多发或弥漫润型。肝癌病理表现为在典型的小梁结构上排列着异常肝细胞。大的肝癌病灶通常合并有出血和纤维化。在肝硬化和乙型、丙型肝炎的患者尤其要注意肝癌,85%的肝癌发生在这些病人中。对丙型肝炎患者10年随访,50%的人继发肝病,25%发生肝癌。

☆肝细胞肝癌:
-肿瘤包膜
-内部马赛克图案
-血管受侵、胆管受侵
-不常见的钙化

☆易感因素:

-乙型/丙型肝炎

-血色病

-肝硬化

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

肝癌的早期表现
辨别肝癌的早期和晚期表现非常重要。下图是一例很小肝癌患者的图像。小病灶只是在动脉期短暂而均匀强化。有时边缘增强,可能会误认为是血管瘤。但是在其它期相与血池比较,这种边缘增强就不会认为是血管瘤。这类肝癌的早期表现不同于非肝硬化患者表现为很大的肿块。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

肝癌的晚期表现
肝癌可以无任何临床症状,许多没有肝硬化或丙型肝炎的患者,当发现时已经是晚期。大的肿块通常伴有马赛克状、假包膜、出血、坏死和脂肪变性。肝癌相对于肝脏表现为等密度或低密度,在门脉期迅速退去。延迟期表现为环状假包膜,有时间隔表现为持续强化。

下图:巨大肝癌内可见马赛克征及肿瘤假包膜。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

肝癌与门静脉血栓形成
和许多肝硬化患者门静脉内血栓形成一样,许多肝癌患者也会有栓子形成,这种结果也可能是巧合。区别是血栓还是癌栓非常重要。首先,如果门静脉里是恶性的血栓,它会出现强化,动脉期显示最佳;其次,如果门静脉是恶性的血栓,血管的直径会增加。有时肿瘤栓子在栓子内出现新生血管。

左图:肝癌患者门静脉内癌栓明显强化。右图:肿瘤癌栓在栓子内出现新生血管。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

鉴别诊断
早期肝癌需要区别于其他动脉期表现为高密度的富血管病变。看下图的增强表现,然后继续。

下图:动脉期表现为两个富血供的结节。现在不能只集中于哪幅图像看到的病变最佳,还要看其他各期图像,这样才能提供诊断线索。上一组图像显示CT平扫肝脏内等密度结节。动脉期强化,但不是与血池等密度,在门脉期病灶再次与周围肝实质等密度而不能看到它。如果只有门脉期图像肯定会漏诊。下面一组图像显示在各期图像上均可见的病变。在平扫相对于肝脏表现为低密度,这对诊断有帮助吗?没有。再看血池,会发现所有各期病变的密度都和血池一致。因此,上一组图像肝右叶结节是肝癌,而下面一组图像为左叶的血管瘤。关键是要观察所有时相。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

下图是一例表明非增强扫描的重要性。动脉期,可以看到在肝脏左叶外侧的高密度结节。看起来很像可疑的早期肝癌强化结节。但是如果看右边平扫的图像,就会发现那不是强化表现,只是包含铁质沉着的高密度结节。这很常见,在肝硬化患者中约占50%以上。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

10%的肝癌表现为低密度,影像学表现没有特异性。下图是一例经证实的肝癌。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

纤维板层样肝细跑癌(FLC)

纤维板层样肝细跑癌是罕见的恶性肝肿瘤,但比肝癌恶性度低,好发于青少年或青年成人,肿瘤一般较大,约10-20厘米。对原发性肝癌的致病因素如肝硬化、高甲胎蛋白、病毒性肝炎、酗酒很少见于FLC。FLC的特征显示为正常肝脏实质内的伴有中央疤痕的、分叶状不均匀肿块,钙化发生率为30-60%。

FLC影像学表现的瘢痕与其他病变如FNH、肝癌、血管瘤和胆管癌的疤痕相似。特别是FNH和FLC很类似,在一般资料和临床特征方面更有相似之处。比较FNH和FLC的中央伤痕,FNH通常在T2WI表现为低信号,而且很少出现延迟增强。FNH是均匀肿块,而FLC通常是不均匀的。

左图:动脉晚期FLC:中央钙化和层状的不均匀增强。右图:延迟期中央疤痕表现为低密度。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

下图是FLC和FNH的病理标本,看起来很相似,但是仔细观察会发现FLC的层状和不均匀结构,而FNH表现均匀。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

CT平扫FLC显示为大的肿块和中央的钙化点。

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胆管癌

胆管癌大小一般为5-20厘米,65%有卫星结节,有时候可见钙化点。对胆管癌的诊断在影像学,甚至病理学上通常很困难。这是因为胆管癌有着不同的形态及组织学。它可以因为有纤维或腺基质而收缩或扩展,可以位于肝内胆管或胆总管的任何位置。

下边的病变具有以下特点:
病变在动脉期和门静脉期边缘强化表现为高密度。
病变在平衡期瘤巢中纤维组织表现为高密度。
病变导致肝包膜的挛缩。
病变浸润导致包膜挛缩和延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

胆管癌浸润不会影响肿块外观,只有当基质成熟、纤维组织收缩才会导致肝包膜的退缩。大多数肿瘤膨胀性生长,所以导致肝包膜退缩的肿瘤不是很多。除了胆管癌引起退缩外,最常见的恶性肿瘤就是转移性乳腺癌,这是假包膜的原因。引起退缩的另一个原因是梗阻性黄疸或慢性门静脉阻塞性萎缩。

下图显示的是检测胆管癌的难度。只有在对比剂注射后8-10 分钟的延迟期当肿块表现为高密度时才能发现,这是肿瘤的纤维成分。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

一些胆管癌有腺基质,典型的表现为延迟增强,少血管肿块则表现不典型。

肝转移瘤

肝脏是最常见的转移部位。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌。大多数的肝转移是多发的,77%涉及两叶,只有10%的病例是孤立的。
少血供转移最常见,好发于胃肠道、肺、乳腺和头/颈部肿瘤。在门静脉晚期表现为低密度病变。在该期正常肝实质强化,少血供转移瘤显露出来,有时有边缘强化。边缘强化的发生意味着肿瘤边缘有活力,表示肿瘤是活动的或中心的坏死。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

富血供转移瘤不常见,原发肿瘤多见于肾细胞癌、胰岛细胞瘤、类癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射对比剂见约35秒的动脉晚期显示最佳。尽管乳腺癌转移瘤可以为富血供,但常规使用动脉期检查没有任何优势。转移瘤钙化少见,可以发生在结肠、胃、乳腺、胰腺内分泌癌、平滑肌肉瘤、骨肉瘤及黑色素瘤的转移。在CT检查出肝转移瘤钙化的未知原发性肿瘤中,结肠癌是最可能的原发灶。囊性肝转移瘤多见于卵巢黏液性癌、结肠癌、肉瘤、黑色素瘤、肺癌和类癌。

转移瘤在磁共振成像T1WI表现为低信号,T2WI上表现为高信号,在T2WI周围大片水肿高度提示恶性转移瘤。转移瘤MRI动态增强特征与CECT相同。

脂肪肝中的转移瘤
弥漫性脂肪肝或局灶性脂肪肝的内局部脂肪变性可以类似转移瘤表现。但在平扫检查时这些地区的脂肪变性不表现为球形和块状,没有明确的肿块,也没有周围血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩盖转移。增强CT检查时乏血管病变由于肝脏本身脂肪沉积表现为低密度而被遮盖,平扫对病变通常能更好地显示。

下图:转移瘤在早期门脉期难显示(左),在平扫则能更好地表现。

肝脏常见恶性肿瘤的特征性表现

对脂肪肝病人的转移瘤检查最好做MRI 或超声。左图是一个大部分脂肪肝患者,CT没有发现转移瘤,但超声在同一地区的发现多个转移。

下图:肝右叶脂肪变性,CT没有发现病变,超声在同一地区发现多个病变。

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