“支气管树爬行征“:肺内结核性肉芽肿的特征性CT征象之一

导读:结核性肉芽肿(Tuberculous granuloma)是由结核分支杆菌感染引起的肉芽肿病变,中央为干酪样坏死,周围为增生的上皮样细胞,其内散在Langhans巨噬细胞,外围聚集大量的淋巴细胞,据文献报导这种巨噬细胞感染形成肉芽肿的结核分支杆菌毒力强于其它结核性病变,因此,及时准确诊断此病可以帮助临床及时用药,提高治愈率。

结核性肉芽肿的临床和影像表现复杂多样,通常有“分叶征”、“毛刺征”、空洞、胸膜增厚、纵隔肺门淋巴结肿大等征象[2-12],与肺癌等其它肺内占位性病变有很大程度重叠,难以鉴别。笔者总结近期一些结核性肉芽肿病例,发现一个较具特征性的影像改变,即“支气管树爬行征”。因此,结合病理和临床进一步分析,以期加深对其认识和提高对该病的诊断水平。

定义:支气管树爬行征即病灶一般在外周生长,形成软组织结节或肿块,近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势,外侧部分较内侧大,笔者称此征象为“支气管树爬行征”。

病例1

患者 女,48岁,右肺下叶不规则肿块,边缘有分叶及毛刺,病变沿支气管血管束向肺门生长,外侧部分较内侧部分大,形成“支气管树爬行征”,纵隔及右肺门有肿大淋巴结。

病例2

患者 女,64岁,右肺下叶肿块有“支气管树爬行征”

病例3

患者 男,19岁,左肺下叶病变,呈明显“支气管树爬行征”,左肺门明显肿大淋巴结。

病例4

患者 男,74岁,双肺上叶不规则软组织肿块,内侧与肺门相连,形成“支气管树爬行征”。

病例5

患者 男,30岁右肺下叶见不规则分叶状肿块,边缘见毛刺,纵隔及右肺门见肿大淋巴结,增强扫描动静脉期呈轻度强化,见“支气管树爬行征”。

影像征象分析:结核性肉芽肿有以下影像表现:①肿块形态:一般边缘不规则,边界清楚,可以有分叶以及长毛刺。②肿块密度:肿块内密度多数较均匀,少见空洞和液化坏死、钙化。增强扫描病变呈轻中度强化。③肿块周边:部分肿块周围可以见到斑片状和结节状阴影,即“卫星病灶”;可以与同侧胸膜粘连,局部胸膜增厚,并可见少量胸腔积液。④多有纵隔淋巴结肿大,一般小于2cm,无融合倾向,部分钙化[。

以上影像学特征与肺癌及其他肺内占位性病变有较大程度重叠,单从影像上难以鉴别。但是笔者从本组病例中发现一个共同具有的影像特征:即病灶在外周生长,形成软组织结节或肿块,近肺门侧有沿支气管血管束向肺门生长的趋势,肿块的外侧部分较内侧大,因此,病变的最大径是斜行的,与肺的横轴和纵轴成一定角度。笔者称此征象为“支气管树爬行征”。在CT横断面连续层面观察或在定位像上、冠状位重建显示更加显着。笔者认为此征象为肺内结核性肉芽肿的较具特征性表现。其影像病理基础可能为结核杆菌在肺外周生长形成肉芽肿,由于结核杆菌为专性需氧菌,所以病变沿着支气管血管束向通气更加良好、氧分压更高的肺门周围生长,抑或是沿着淋巴管通路类似淋巴管炎向肺门播散。此推论还需要临床及病理生理进一步证实。

“支气管树爬行征”的判定

两个必要条件:

①变内侧支气管通畅;

②病变侧肺容积正常。

判定方法:

①变沿支气管血管束向肺门侧生长。

②病变最大径与肺轴向和纵向成一定角度。

总结: “支气管树爬行征”是结核性肉芽肿较具特征的一种影像表现,在其他肺部病变中尚未见到类似的典型征象。但是,由于没有进行前瞻性研究,尚不确定该征象在诊断结核性肉芽肿的敏感度和特异度,希望能够在进一步的临床应用中加以验证和总结。

本文发表在《实用放射学杂志》,2014年7月,第30卷,第7期,起止页码:1112-1114。

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