消化道穿孔了?CT诊断更靠谱!

消化道穿孔是常见急腹症之一。

常见病因

1、消化道溃疡;2、憩室穿孔;3、创伤包括刀伤、外伤、医源性损伤如结肠镜检查的并发症和手术损伤;4、感染性肠道疾病如溃疡性结肠炎中毒性巨结肠破裂、Crohn病;5、肿瘤坏死等。

胃十二指肠溃疡穿孔多有长期溃疡病史和近期加重病史,典型表现为突发性剧烈腹痛,如刀割样,呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或心窝部,转为全腹,仍以穿孔部位为重,可伴有恶心、呕吐、四肢冰凉、脉搏快、呼吸浅及感染性休克症状。体征多有急性痛苦面容,仰卧拒按,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张呈板状腹,肠鸣音麻痹性减弱或消失。

游离气腹是消化道穿孔定性诊断的直接征象

消化道穿孔的诊断首选为腹部立位平片,见膈下游离气体即可考虑为消化道穿孔。部分患者未见有膈下游离气体,主要因为:①消化道后壁穿孔时气体进入小网膜不易观察。②游离气体量少于10 ml。③部分患者不能配合行腹部平片检查。

CT检查对腹腔游离气体的发现率明显提高,还可发现腹腔积液、软组织肿块、脓肿、肠壁增厚等征象,腹部CT的平扫中当脂肪与气体难以区分时,可以通过增加窗宽适当降低窗位的方法进行区别,气腹检出率高达90%,能够发现X线不能发现的组织间游离气体。游离气体在腹腔内可以表现为单个或多个气泡,也可表现为新月型,半弧形或不规则形。

游离气体多位于肝周间隙和脏器的破口附近,消化道穿孔的CT表现要点有以下几点:①发生穿孔的部位图像不清晰,周围管壁不规则,周围和临近脂肪层模糊,可见有小气泡影;②腹腔和膈下可见有游离气体;③穿孔部位或周围可见密度不均匀的软组织块阴影,④漏出液对腹膜刺激,产生腹腔积液,使腹膜广泛或局部增厚,形成脓肿。

鉴别诊断

气腹是诊断消化道穿孔的重要诊断征象,应需要和一些疾病相鉴别:

真性气腹

1、人工气腹或人工气胸后。

2、腹部手术后残留气体 成人腹部手术后气腹一般持续7~14日,甚至达20余天。

3、腹腔穿刺

有时可出现气体随穿刺针头潜入腹腔。

4、气体通过输卵管进入

如输卵管通气、妇科检查及阴道冲洗时、呕吐及子宫输卵管破裂引起。

5、产气性腹膜炎 由产气细菌所致腹膜炎。

6、肠气囊肿破裂

假性气腹

腹部CT对于一些腹部平片中类似膈下游离气体的鉴别诊断更有意义。

1、膈下脓肿

在一侧膈下区,有时可现实长气液平面,误认为腹腔内游离气体。胆膈下脓肿局限于一侧,且患侧膈肌抬高、运动受限,有的伴有胸膜改变或肺底区肺炎、肺不张等病理变化。在变化体位时,该气液平面局限于一包裹的腔内,最主要结合临床症状,鉴别诊断不难。

2、间位结肠和间位小肠

结肠肝曲或脾曲可上移介于肝膈或胃膈之间,也可有部分小肠肠曲上移于这些间隙之中。此系结肠或小肠的位置异常。结肠或小肠处于肝间位者,甚似气腹征象,造成误诊,在透亮区内可见有结肠袋半月状皱襞或小肠环状皱襞影像,且由于肠管覆盖肝脏的缘故,肝上缘影像不如气腹那样清晰,便可区分气腹。

3、膈肌发育异常

横隔个别肌束肥大,在正位X线片上表现为膈下密度不均匀,其低密度者可造成假性气腹征象。

4、横隔下脂肪垫

肥胖者脂肪垫较厚,透视或腹平片上呈条状或带状透亮影。

5、肝脓肿

脓肿中出血气液平面征象后,X线检查可显示肝大,液平面位于肝内,以局限的包裹状态存在。

6、肺气肿

弥漫性肺气肿或肺底部局限性肺气肿可投影于膈下区,与膈下游离气体相似。

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