【病例】急性出血性坏死性脑炎1例

急性出血性脑白质脑炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis,AHLE)是一种急性起病的中枢神经系统炎性疾病,该病前驱症状明显、起病急骤、进展迅速、预后不良。我们就1例确诊的AHLE患者进行报道,并对相关的文献进行复习和总结,以期提高临床工作者对本病的认识。

【临床资料】

患者男性,24岁,因“急起言语不清,右侧肢体乏力5d”于2012年1月13日收入我院神经外科,于2012年2月4日转入我科。患者入院前5d在外打牌时突发言语不清,右侧肢体乏力,余无不适,未处理;3d后自觉上述症状加重,遂于当地医院查白细胞计数为11×109/L,中性粒细胞百分比80.8%,头颅MRI示“双侧基底节及双侧大脑半球内层区多发占位性病变,考虑转移瘤合并出血可能性大”(图1),后转入我院神经外科复查头颅MRI,示“双侧基底节及双侧大脑半球内层区多发占位性病变,病灶内合并出血”(图2),择期在全麻下行右额叶病变切除术,术后症状未见缓解,转入我科。患者发病以来无发热、头痛及意识不清等症状。既往病史(-)。

入院体检:头颅右侧颞区可见3cm弧形手术伤口,言语欠清,理解力、定向力、记忆力及计算力均减退,颈稍抗,颏胸3横指,伸舌偏左,右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力增高,右侧膝腱反射及跟腱反射亢进,双侧踝阵挛( ),右侧巴宾斯基征及查多克征( ),余检查无异常。入院查白细胞计数为14.1×1012/L,脑脊液压力80mmH2O (1mmH20=0.0098kPa),脑脊液常规 生化检查 病毒全套检查[巨细胞病毒抗体(IgM、IgG)、单纯疱疹病毒I型抗体(IgM、IgG)、风疹病毒抗体(IgM、IgG)、弓形虫抗体(IgM、IgG)、柯萨奇病毒抗体(IgM、IgG)、EB病毒抗体(IgM、IgG)]无异常,病灶区病理学检查示:镜下见蛛网膜较多淋巴细胞、浆细胞浸润,部分脑组织有软化、坏死及脱髓鞘改变,其中见充血、炎性细胞浸润及星形细胞反应性增生,可见散在神经细胞(体积变小,未见卫星现象),未见肿瘤和其他特异性改变。免疫组织化学检查示:髓磷脂碱性蛋白部分(-),而该区神经纤维细丝蛋白及突触素( ),胶质纤维酸性蛋白部分( ),巢蛋白(-),神经元特异核蛋白散在少数( ),Ki-67增生的星形细胞( ),CD45RO及CD3( ),CD20灶状,CD138散在( )。病理诊断:符合脱髓鞘性脑病(图3)。

综合上述检查结果,临床诊断为AHLE。予大剂量甲泼尼龙 阿昔洛韦治疗,病情未见好转,患者家属要求出院。随访2个月后患者死亡。

图1 患者2012年1月11日行头颅MRI检查的影像学资料。

A:T1像可见左侧基底节及左额部高低混杂信号;

B:头颅增强扫描可见大小不等信号灶,明显不均匀强化;

C、D:T2FLAIR像可见双侧基底节及双侧大脑皮质内多发大小不等结节状混杂信号,其周见片状长T1、长T2信号水肿灶

【病例】急性出血性坏死性脑炎1例

图2 患者2012年1月13日行头颅MRI检查的影像学资料。

A:T1FLAIR像示右侧额部内板下见新月形稍长T1、长T2信号灶,左侧丘脑及左额部可见片状短T1、长T2不均匀信号灶;

B:T2FLAIR像示双侧基底节及左额部可见不规则稍长T1、短T2信号灶;

C、D:头颅增强扫描示前额及基底节部位可见大小不均信号灶,前额部水肿明显

【病例】急性出血性坏死性脑炎1例

图3 患者右额叶石蜡切片病理学检查结果示:镜下见蛛网膜有较多淋巴细胞、浆细胞浸润,部分脑组织有软化、坏死及脱髓鞘改变,其中见充血、炎性细胞浸润及星形细胞反应性增生,可见散在神经细胞(体积变小,未见卫星现象)HE染色 ×100

【病例】急性出血性坏死性脑炎1例

【讨论】

AHLE又称急性出血性坏死性脑炎,发病机制目前尚不明确,相关研究认为与炎症有关,在患者血清和脑脊液中均可检出炎性因子;还有学者认为与病毒感染有关,包括A型流感病毒和肠道病毒等。AHLE多见于青壮年,以20~50岁多见,多数患者发病前有上呼吸道感染等前驱症状,少数患者发病前有水痘、单纯疱疹等感染,前驱病症持续1~15d后出现神经系统症状,表现为突发高热、头痛、呕吐,甚至肢体麻木、瘫痪,很快意识恶化,进入昏迷状态。体检有脑膜刺激征,眼底多数正常。脑神经损害少见,四肢腱反射低下或消失,可有病理征。外周血象可见以中性粒细胞增高为主的白细胞增高,脑脊液检查细胞数无异常,蛋白可轻度增高。影像学检查MRI优于CT,以T2像和FLAIR像更为敏感,T2像可见双侧多灶性白质高信号,有研究显示病灶为广泛的高信号白质水肿夹杂多发的斑点状低信号出血,但血肿罕见。部分患者基底节、丘脑、脑干、小脑及脊髓也可见异常信号。

尽管如此,本病确诊需病理活体组织检查(简称活检)。其病理特点为:①出血性坏死:白质灶内有大小不等的多灶性出血及多灶性小灶状坏死,常为球状或环状坏死,球状灶中间为小毛细血管,周围为外渗的红细胞,环状灶则中央为小静脉,在血管壁或周围可有纤维素渗出或坏死;

②静脉周围可有小胶质细胞灶,表现为静脉周围的小胶质细胞增生及脱髓鞘改变;

③血管周围血源性浸润:主要在毛细血管及微小动脉周围存在大量的白细胞浸润,以淋巴细胞浸润为主,形成袖套;

④部分患者脑组织静脉和小静脉周围存在大量轴突损伤,特别是致死性AHLE多见。有学者认为,弥散性坏死灶、血管周围出血是AHLE的典型病理特征。AHLE目前尚无特效治疗,传统治疗包括大剂量皮质类固醇冲击、静脉注射免疫球蛋白以及血浆置换。有报道IL-1拮抗剂阿纳金岭可显著改善AHLE患者的病情。本例患者起病急骤,神经系统症状出现较早,根据临床表现易误诊为脑血管病,影像学检查无特异性,但多发占位并出血,最初诊断为瘤卒中,行外科手术疗效欠佳,最后依靠病理学检查确诊为AHLE。

因此,遇到此类患者应尽早行病理活检确诊,并提高对病变的认识,尽快开展相关治疗,提高患者的生存率。

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