【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

【病情】

1、中年女性,52岁。主因体检发现右肾占位10天。

2、病史特点:患者10天前体检行泌尿系彩超检查发现右肾占位,随即行CT检查及MRI检查,提示右肾肿瘤性病变。患者无腰部不适,无发热、寒战、盗汗,无恶心、呕吐,无肉眼血尿及尿频、尿急、尿痛。门诊查超声提示:右肾中上部低回声肿块。

3、查体:双侧腰部曲线对称,双肾区无隆起,皮肤无红肿,双肋脊角无压痛,卧位及坐位双肾均未触及。双输尿管行程区无压痛,膀胱区无膨隆,无压触痛,未扪及包块。

4、辅助检查:

超声(腹部)检查提示:右肾中上部低回声肿块;

CT检查提示右肾占位灶,请增强扫描或行MRI检查。

【图像】

T2WI:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

T2WI:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

DWI:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

同反相位:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

预扫描T1WI

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

皮质期:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

髓质期:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

延时期:

【病例】肾嫌色细胞癌1例MR影像表现

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影像表现

 

右肾中部见肿块样混杂长T2、长及短T1异常信号,DWI呈高信号影,反相位像未见信号减低,动态增强扫描动脉期轻度不均强化,静脉期延迟期廓清。病灶边界欠清、占位效应明显、凸出于肾表面,大小约为80x64x60 mm。左肾形态、信号未见异常。双侧肾盂输尿管未见扩张。肝右叶前下段见一24×14 mm长T2稍长T1异常信号,动态增强时扫描动脉期周边见结节样强化,静脉期、延迟呈逐渐填充改变。肝内亦见多个小于12 mm囊状长T2长T1异常信号影,动态增强扫描未见强化。胆囊、脾脏、胰腺、双侧肾上腺信号未见异常。肝门脉、下腔静脉、双侧肾静脉未见充盈缺损。

影像诊断

右肾中部异常信号,考虑恶性,肾癌可能性大。

  【手术及病理

全麻下行后腹腔镜下根治性右肾切除术。标本为切除右侧肾脏及部分输尿管,肾脏大小为12×9×8 cm,脂肪囊及被膜易剥离,输尿管长7 cm,直径0.3 cm。切面于肾上极紧邻被膜肾实质内见一结节性肿物,大小为6.5×6×5 cm,切面灰白间灰红色,质地中等,其余肾组织皮髓质分界清楚,皮质厚2cm。

术后病理提示:(右)肾上极嫌色性肾细胞癌,肿瘤大小6.5×6×5 cm,癌组织侵及但未侵透肾脏被膜,癌未侵及肾盂。肾盂移行上皮黏膜及周围肾实质内见慢性炎细胞浸润。输尿管断端及肾门血管断端均未查见癌。免疫组化染色显示:CD10(-),EMA( ),Ki-67( <1%),Vimentin(-),CD117(弱 ),CK( )。 特殊染色结果:胶体铁( )。 鉴别诊断

1、肾癌:为肾实质性肿瘤,临床早期多无明显体征,晚期可有腰痛伴乏力低热,亦可有肉眼血尿,超声下肿物呈中低回声,CT平扫示肿物CT值不均,静脉肾盂造影检查可有肾盂受压变形。强化后为多血管病灶,增强时病灶皮质期中度强化,低于正常肾组织,位于肾外周向内侵袭肾窦;通常肿瘤细胞学临床诊断检查呈阴性,病理变化局限于肾部。

2、肾囊肿:病人多无自觉症状,极少有血尿等症状,有些病例以破裂出血而急诊。典型的肾囊肿从影像检查上很容易与肾癌相鉴别。但当囊肿内有出血或感染时,往往容易被误诊为肿瘤。对于囊壁不规则增厚、中心密度较高的良性肾囊肿,单独应用任何一种检查方法进行鉴别都比较困难,往往需要综合分析、判断,必要时可行穿刺活检,尿脱落细胞学检查无异常。

3、肾错构瘤:又称为血管平滑肌脂肪瘤,是一种较为常见的肾脏良性肿瘤,病人常无明显的自觉症状,肾肿瘤明显增大可引起腰痛,在B超和CT图像上都有特征性表现,临床上容易与肾癌进行鉴别。B超可见肿瘤内强回声,CT平扫可见肿瘤内低密度影,CT值常为负值,强化后无改变。MR上T1WI成高信号,同反相位呈勾边减低。增强脂肪信号无强化。

4、肾盂癌:主要症状为无痛性血尿,静脉肾盂造影可见肾盂有充盈性缺损,可见肾盂内实性占位。 肾盂癌通常位于肾中部,可向肾皮质内侵袭, 肾盂癌肿瘤细胞学临床诊断检查有可能呈阳性,并有可能有输尿管、膀胱病变,肾盂癌早期即有肉眼血尿。

5、肾脏炎性假瘤:本病临床表现主要为腰痛、低热和血尿,腰部有时可扪及包块,也可无任何症状于体检时发现,和肾癌的临床表现极为相似。临床上较为少见,有以下情况值得注意:肿块边界不整齐,包膜不完整,形态不规则;肿块与相邻的肾周围有炎症图像或肾周有血肿、积液等,提示有非恶性肿瘤的可能性。

讨论

肾癌:又称为肾细胞癌、肾腺癌,起源于泌尿小管上皮。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%~90%, 是成人最常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2/1,可见于各个年龄段,高发年龄50~70岁。随着体检的普及,越来越多的早期肾癌得到了及时诊断。不吸烟及避免肥胖是预防肾癌发生的重要方法。

目前肾癌分为10种类型:肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌、Bellini集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。肾透明细胞癌最常见,约占90%。

临床表现

多发人群:有遗传性肾癌家族史者;中年以上的吸烟、酗酒、患高血压的“胖”男人。疾病症状:血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”,其实大多数病人就诊时三联征俱全者仅占10%左右。

一、无明显症状:目前,临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的,无明显症状或体征,且其发现率逐年升高,大部分为早期病变,预后良好。定期体检很重要。

二、典型局部症状:血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”,在临床出现率已<15%,常预示病变已至晚期。多数病人只出现“三联征”中的一个或二个症状。 三、全身表现:10%~40%的患者出现副瘤综合征。 四、转移症状:约10%病人以转移症状就诊。 肾癌MRI表现:

(1)圆形、椭圆形或不规则形肿块,可致肾脏外形改变,大于3cm者边界往往不清;

(2)肿瘤血管结构丰富,可见流空的瘤内黑色血管影,迂曲而扩张;还可见腹膜后供血动脉、瘤周围侧枝血管黑影;MRI可以清晰地显示肾静脉与下腔静脉内的瘤栓;

(3)肿瘤信号不均匀,在T1加权像上常呈低信号或等信号。部分可有瘤内钙化,呈低信号;

(4)肿瘤中心坏死区呈长T1与长T2值,在T1加权像上呈明显低信号,在T2加权像上呈明显高信号;周围瘤组织信号不均;

(5)部分非透明细胞癌血管结构很少,有包膜,恶性程度较低,MRI上显示信号不均,T2呈低信号,外周囊变坏死,增强呈持续性强化特点。

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