肖湘生教授教你发现肺结节

肺结节,尤其是肺小结节,基本没有自觉症状,病人不来看病,发现主要靠体检或筛查。筛查谁呢?高危人群。谁是高危人群呢?在西方国家,肺癌的高危人群就是长期重度吸烟者,可用公式计算。因为在西方发达国家吸烟与不吸烟,男与女肺癌发病率相差很大。所以,吸烟者被认为是肺癌高危人群,这是对的。而在中国,吸烟者与不吸烟者,男与女之间肺癌发病率相差较小,不吸烟者,女性肺癌发病率也很高,原因主要由二,①不吸烟者基本上都在被动吸烟,因为你的工作场所和许多公共场所甚至家中都有人吸烟,你根本无法避免;②空气污染,大家都生活雾霾之中,人人都在吸入PM 2.5,尤其是女性,还要受厨房油烟的危害。所以我建议,40岁以上,不分男女,无论吸烟与否,都应被列为肺癌筛查对象。

用什么工具筛查呢?现在体检中心很多,但有些仍然用胸片筛查肺癌。这是造成肺癌大量漏诊误诊的主要原因,因为表现为磨玻璃样结节(GGO)的肺癌用胸片筛查会全部漏诊;表现为软组织结节(实性结节)的肺癌,如果较小,也有部分漏诊。因此,必须立即停止用胸片筛查肺癌,筛查肺癌的基本工具只能用CT或低剂量CT检查。可不可以用PET-CT筛查肺结节或早期肺癌呢?那相当于杀鸡用牛刀。PET-CT有许多优点,既可评估病灶的形态又可评估代谢,它可以一次从头扫到脚,比较方便。但如果仅仅筛查早期肺癌,PET-CT和普通CT的价值基本是一样的,因为早期肺癌多数表现为磨玻璃状,而GGO的代谢大部分不活跃,这时候主要靠CT,所以两者一样的,而收费差几十倍。

 肺结节的定性

CT检查发现的肺结节,有良性也有恶性,良性多于恶性。而许多良性结节并不需要处理,恶性肺结节必须尽早处理。因此,发现肺结节后必须明确诊断。如果把良性结节误诊为恶性,病人就会被白挨一刀或白作化疗或放疗,身体会受到严重摧残。如果把恶性结节误诊为良性,就会从早期拖到晚期,丧失治疗机会。

我们有能力对绝大数肺结节作出明确诊断,因为不同的肺结节,它们的生长方式不同,形态就不同,如像每个人都有不同的长像一样,只要我们认真检查,仔细寻找,总能找出它们的区别。但这些小结节表现出来的良恶性征象都十分细微,必须针对每个病人不同情况调整扫描参数,进行详细计算机后处理,才有可能作出鉴别。具体的鉴别要依据结节的形态、边缘、密度、内部结构、周边结构变化、结节内小支气管、小血管改变、增强后密度变化等征象。小结节本身只有黄豆甚至绿豆大,要在许多不同结节中区分这些细微结构的差别非常不容易。怎么办?结节小就放大看,但放大以后会失真,导致影像模糊,那就设法提高分辨率。有3种方法:一是薄层扫描,层厚越薄,空间分辨率越高,也只有层厚小于1mm,重建图像才能达到各向同性成像的效果;二是缩小扫描野(FOV),在矩阵不变的前提下,FOV越小,分辨率越高;三是适当增加扫描条件,提高信噪比。观察以下内容。

1.结节形态:结节放大后当做一个肿块看,重建以后从各个方面观察,像一个球放在手上滚动看,绝大多数肺癌都能找到分叶,良性结节多没有分叶;

2.边缘:磨玻璃结节虽然不一定有毛刺,但即使密度再低,其边缘常常清楚,至少部分清楚,感染性病变边缘常模糊至少部分模糊;

3.内部结构:如果结节全部为磨玻璃密度,大多数为良性,如果部分为磨玻璃密度,部分为软组织密度,大多数为恶性,所以一定要薄层扫描,仔细寻找有没有软组织成分,还有一种早期肺癌切面表现为颗粒状;

4.结节内的小气道:可以狭窄、阻塞,但也可以不狭窄甚至扩张,最有价值的征象是小支气管壁的局限性增厚,成像层面与支气管平行,观察最理想;

5.邻近胸膜改变,肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚,感染常导致胸膜增厚;

6.磨玻璃结节如果软组织成分不多,增强扫描和正电子发射体层摄影(PET-CT)不一定有帮助;

  7.尽量快速诊断而不作动态观察,因为这种小结节观察几年无变化不能除外恶性。

最后要提醒大家的是,医学需要理论,影像诊断医师既要有影像诊断专业的理论知识,又要有临床、实验、解剖、病理方面的理论知识,掌握上述几条对年青医师也许会有些帮助。但绝不是背下这几条,你就可以准确诊断肺结节了。因为实践经验对医学尤其是临床医师更重要,不认真研究成千上万的病例,是很难对肺结节作出准确诊断的。碰到肺结节不认真检查研究,随意写一个投机取巧式的模棱两可的报告或者见到肺结节不明确诊断就随意手术的做法是对病人极度的不负责任。

这一段的中心思想是我们应该而且也有能力在治疗前(包括术前)用无创的方法主要是影像学方法对绝大多数肺结节作出明确的诊断。少数不能明确诊断的可以做纤支镜,经皮穿刺或胸腔镜等微创检查。也有人认为外科手术是诊断肺结节的“终极方法”。这在五、六十代十分流行。那时候颅内有病变,诊断不明确,开颅探查;肺部有病变,诊断有疑问,开胸探查;腹部长东西,开腹探查。因为那时候检查技术落后,诊断水平不能满足临床需要,“探查”是一种无奈之举。今天影像技术已经发生了翻天覆地的变化,我们完全有能力用无创方法对肺结节作出明确诊断,在这种情况下,还把外科手术作为一种诊断方法,那就完全没有必要了。我们一定要向前走,千万不要走回头路。当然,一切事物都不是绝对的,个别病人无创、微创方法均不能确诊时,胸腔镜甚至开胸探查也不是绝对不可以,但必须是个别的。

肺结节的随访

什么样的肺结节需要随访,怎样随访,国内没有统一的指南,国外有。对外来的东西我们不排斥,可学习借鉴,但不迷信、不照搬。例如,目前国内比较热捧的美国Fleischner指南有六条,一条是小于5mm的结节不处理,另五条都是3个月后再复查,并不当即作出诊断,这显然不适合我国的国情。我的做法是,对于任何有肺结节的病人,我们都应尽快明确诊断,肯定是恶性者建议他尽快治疗,肯定是良性者,告诉他明确结果,尽快从恐慌中解脱,恢复正常生活和工作。影像检查不能明确诊断者,可建议他作气管镜,经皮穿刺或胸腔镜等微创检查,大约一周可明确诊断。仍然不能明确诊断者,则需要随访,所以在我这里需要随访者是很少数。因为我们有能力为绝大多数肺结节的病人作出快速明确诊断。根本没有必要让所有患肺结节的人至少恐慌三个月。

对于需要随访的病人,我们也必须有一个倾向性的意见,如果倾向感染性病变,可给予抗感染治疗并短期复查(2-4周)。倾向良性肿瘤、肉芽肿等良性病变者,可安排半年以上的长间隔随访。明显倾向恶性者,不随访,立即处理。

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